NSBB为预防肝硬化食管静脉出血标准用药

　　上世纪80年代，勒布雷克（Lebrec）提出可采用NSBB，如普萘洛尔预防食管静脉出血，此后，在大量RCT和循证医学证据支持下，有关门脉高压胃食管静脉出血的防治指南及专家共识均将NSBB作为预防肝硬化食管静脉首次出血和再出血的标准用药。

　　但在对NSBB上述作用研究时，被纳入的对象很少有顽固性腹水患者，因此对于此类患者合并食管静脉重度曲张或出血者是否采用NSBB预防，尚无高级别证据。

　　本期介绍了Lebrec研究小组在发表上述建议29年后实施的1项观察性研究，发现在肝硬化伴顽固性腹水患者中，口服NSBB患者的生存期明显短于未服NSBB患者，考虑是由于NSBB限制心输出量增加，从而造成放腹水后循环功能不全，NSBB也可能造成肝硬化心肌病患者的心肌损伤。

　　正如Wong在述评中指出的，该研究有一定局限性。研究者在纳入观察对象时就已存在偏倚，NSBB组均有食管静脉曲张（100%），而未服用NSBB组则很少有食管静脉曲张（4.1%），且NSBB组病情也较严重，平均动脉压低，这均可造成其生存期缩短。

　　我们从上世纪80年代后期开始用普萘洛尔预防食管静脉出血，并在加拿大著名肝病学家希思科特（Heathcote）指导下，实施了普萘洛尔和硬化剂疗法预防食管静脉再出血的RCT研究，并发表于1992年的《肝脏》杂志，其结果提示，普萘洛尔优于硬化剂疗法。

　　虽然研究纳入病例不多，但累积了一些经验。当时有1例Child C级肝硬化患者，在使用普萘洛尔后第5天出现肝性脑病，遂停用普萘洛尔，并给予对症处理，在肝功能略为改善后（Child-Pugh评分从9分降到7分），再用普萘洛尔治疗，未再发生肝性脑病。

　　查阅文献发现，一位英国学者也曾报告，由于普萘洛尔可降低心输出量，收缩内脏血管，影响肝脏血供，故在肝储备功能较差的Child C级肝硬化患者中易诱发肝性脑病。因此，在以后的临床中，我们对Child C级肝硬化患者使用普萘洛尔时十分谨慎。

　　总之，虽然Lebrec的最新研究结果还有待进一步高质量研究证实，但还是应该认识到，终末期肝硬化患者采用NSBB预防食管静脉出血有可能风险大于获益，须慎重选用。