β受体阻滞剂可有效预防肝硬化静脉曲张出血

　　肝硬化是肝脏对各种慢性肝损伤所产生的弥漫性纤维化和再生结节形成，是各种慢性肝病的终末病理阶段。肝硬化早期可无任何明显临床表现，后期则可出现不同程度的肝功能障碍和（或）门静脉高压征象。根据是否已发生腹水、肝性脑病及食管胃底静脉曲张破裂出血，可将肝硬化分为代偿期和失代偿期。

　　既往研究： β受体阻滞剂可有效预防肝硬化静脉曲张出血

　　29年前，一项来自法国的随机对照试验（RCT）显示，非选择性β受体阻滞剂（NSBB）普萘洛尔可显著降低食管静脉曲张再出血风险。之后，大量在肝硬化患者中应用普萘洛尔或纳多洛尔（另外一种NSBB）进行初级和二级预防的研究发表。NSBB现已成为肝硬化患者防止静脉曲张出血最有效的预防性治疗药物之一。

　　学者们也研究过其他药物，如血管紧张素受体拮抗剂、选择性β受体阻滞剂、硝酸盐类、α受体阻滞剂和内皮素受体拮抗剂等降低门静脉压力的效力，但没有药物表现出比NSBB预防静脉曲张出血更优的疗效。在肝硬化失代偿患者静脉曲张出血的初级预防方面，NSBB表现出比单硝酸异山梨酯更好的疗效，且未增加不良影响或降低生存率。

　　最新证据：β受体阻滞剂对于肝硬化顽固性腹水者应为禁忌

　　2010年9月《肝脏病学》[Hepatology 2010，52（3）: 1017] 杂志上一项研究显示，β受体阻滞剂的应用与顽固性腹水患者生存较差相关。研究者认为，对于这些患者，β受体阻滞剂应该是被禁忌的。

　　该研究为一项前瞻性、单中心、单纯病例的观察研究，共入组151例肝硬化顽固性腹水患者，终末期肝病模型评分为18.8±4.1。所有患者定期接受大量放腹水和静脉输注白蛋白。77例患者（51%）接受普萘洛尔（113±46 mg/d）治疗，以预防胃肠道出血。全组的中位随访时间为8个月，中位生存时间为10个月，1年生存率为41%。

　　未应用普萘洛尔的患者中位生存时间为20个月，应用普萘洛尔的患者中位生存时间为5个月（P=0.0001）。而且，在1年生存率方面，应用普萘洛尔的患者也显著低于未接受普萘洛尔的患者（19%对64%，P<0.0001）。

　　专家观点：谨慎评价该项研究的结果与临床价值

　　在同期配发的述评中[Hepatology 2010，52(3): 811]，加拿大多伦多大学弗洛伦斯·黄（Florence Wong）指出，首先，该研究不是一项RCT，而RCT是评价特殊药物疗效的最好方法。其次，研究中 2/3病例死亡原因是肝细胞癌或菌血症，25例死于未知病因，9例死因未作说明，故难以说明普萘洛尔在肝癌相关死亡中的因果性。第三，有可能患者不是被连续纳入研究，特别是约一半的入组患者没有静脉曲张，尽管其属于Child - Pugh C级。

　　很显然，有关晚期肝硬化患者中是否应用NSBB的争论还将继续，在进一步研究结果尚未获得之前，建议对正在应用NSBB的腹水患者进行严密监测，如果出现菌血症或肝肾综合征，就应停止NSBB治疗。