酒精性肝病诊疗指南拟修订 首先确定饮酒量

　　“我们计划在全国范围内，将各地样本统一起来，做一个大的流病学研究，为《酒精性肝病诊疗指南》（以下简称《指南》）的修订和完善提供依据。”《指南》的编写专家组负责人，中华肝脏病学会脂肪肝和酒精性肝病学组组长、上海仁济医院曾民德教授表示，这是一项长期的工作，一期的修订可能就要花3年左右的时间。

　　酒精性肝病（alcoholicliverdisease,ALD）是西方发达国家的常见病。在我国，随着生活的改善，酒精性肝病患者有增加的趋势，酒精肝和脂肪肝的治疗也越来越被关注。2006年2月，为进一步规范酒精性肝病的诊断和治疗，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制订了该《指南》。随着对ALD发病机理和治疗手段研究的不断深入，对《指南》的修订也渐渐提上日程。曾民德教授表示，修订的重点在诊断标准和治疗原则上。

　　饮酒量首先需要确定

　　在诊断标准上，目前需要关注的有饮酒量和临床分型。

　　“中国对于饮酒的标准较严格，欧美现在都已经放开了。这是我们下一步需要研究的内容之一。”曾民德介绍，《指南》目前的诊断标准，ALD患者通常有5年以上饮酒史，折合乙醇量≥40g/d（女性≥20g/d），而日本和欧美的诊断剂量是≥60g/d；或最近2周大量饮酒，折合乙醇量>80g/d含酒饮料乙醇含量（g）=饮酒量（ml）×乙醇含量（%）×0.8。如果以周计算，中国标准是乙醇量≥140g/w，欧美标准则是≥210g/w。

　　曾民德认为，适量饮酒对人体有好处，与日本和欧美人种相比，《指南》饮酒阈值相对偏低，放宽多少剂量需要循证医学的依据。

　　最新的流行病学资料显示，即使在饮酒量超过所谓阈值（如每天饮酒精50～60g）的人群中，真正发生肝脏疾病的人仍然是少数，说明可能其他环境和遗传因素在决定酒精性肝病的发生中起了作用。性别和种族也是重要影响因素，女性对酒精更敏感，过去曾认为可能和女性的胃粘膜中乙醇脱氢酶的活性低于男性有关，但新的证据表明，其机理可能是雌激素能够加剧大量饮酒后所导致的内毒素血症。在美国，西班牙裔比白人或黑人更容易发生ALD，但报告中未提及有关亚裔人群的资料。人们还试图从分子遗传学的角度来阐明对酒精易感性的差异。日本学者报道细胞色素P4502E1（CYP2E1）c2多态性和ALD有关，但在中国人群中未能证实。

　　曾民德提出，应重视酒精性肝损伤的个体差异，除遗传易感性外，营养不良、肥胖症、嗜肝病毒感染、接触肝毒物质、吸烟等都可增加乙醇肝毒性。在同样饮酒状态下，这些患者更易发生肝损伤。乙醛脱氢酶、细胞色素P450决定个体差异3倍以上，个体差异和种族差异主要与参与酒精代谢相关酶的含量及活性有关。

　　在临床分型上，ALD的临床特征与其疾病分型有一定相关性。酒精性脂肪肝通常表现为无症状性肝肿大，肝功能正常或轻度异常。酒精性肝炎（AH）则往往存在肝脏和全身炎症反应，表现为发热、黄疸、肝肿大，偶可出现腹水、门脉高压相关出血以及肝性脑病。但发热、震颤需与感染、戒酒综合征相鉴别。其外周血白细胞总数增加，转氨酶增高但常小于400U/L，否则需警惕合并药物性肝损伤、病毒性肝炎、缺血性肝炎。酒精性肝硬化的临床特征与其他原因肝硬化相似，酒精滥用和AH的存在有助于其病因诊断。

　　在病理学分型上，中国和日本学者根据肝活检将ALD分为轻症ALD、酒精性脂肪肝、AH、酒精性肝纤维化、酒精性肝硬化五大类型。这些病理改变既可相继发生又可合并存在，例如酒精性肝硬化合并脂肪性肝炎。然而，欧美学者仍将ALD分为酒精性脂肪肝、AH、酒精性肝硬化三种类型，并且日本ALD的分类方法与我国亦不完全相同。如何解释东西方以及中日之间的差异，也是今后研究的方向。

　　“饮酒量的修订是首要的，根据现在的研究能够提供一些依据，但还不够。需要做一些更大的流行病学调查的研究，包括酒精和非酒精性的。”曾民德表示。

　　治疗与发病机制进展紧密相关

　　《指南》中指出，ALD的治疗原则因人而异，但戒酒是关键。单纯性脂肪肝通常只需戒酒和调整膳食结构，营养不良者需营养支持，而超重/内脏性肥胖者则需节制饮食；存在肝脏炎症坏死（AH伴或不伴肝硬化）者常需加用保肝药物，AH重症患者还需使用糖皮质激素等治疗；酒精性肝硬化患者则需通过相关措施防治门脉高压相关并发症，肝病终末期可考虑肝移植。此外，并存其他肝病以及有饮酒相关的其他器官损伤者亦需给予相应处理。

　　酒精依赖的戒酒措施包括精神治疗和药物治疗两方面。健康宣教为简便易行的精神治疗方法，可由肝病科医师和接诊护士实施。具体措施包括：教育病人了解所患疾病的自然史、危害及其演变常识，并介绍一些改变饮酒习惯及减少戒断症状的方法。

　　中华肝脏病学会脂肪肝和酒精性肝病学组秘书、上海市脂肪性肝病诊治研究中心副主任、仁济医院茅益民教授表示，问题的关键是除了已经进展到严重的酒精性肝炎或肝硬化，ALD患者就医的百分比并不高。另一问题是，《指南》制定到现在，每个医院每个医生在医疗实践活动中对指南的遵从程度如何，目前也不是很清楚。

　　“我们现在还没有第一手的资料，但从目前正在做的一些调查来看，估计遵从性不太乐观。”茅益民指出，需加强对过量饮酒危害性的重视和教育，让医生和患者都有充分的认识才能更大程度地预防疾病的发生和进展。

　　曾民德和茅益民计划做一个调查表，在门诊常规统计ALD患者来院看病的人数，以及医生对《指南》的了解和遵从程度。调查结果可以为修订《指南》提供依据，审视其重新修订后的可操作性。

　　在药物治疗方面，《指南》推荐的保肝抗纤维化的药物中，甘草酸制剂、水飞蓟素、多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱苷肽等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标。而美他多辛（欣立得）为乙醛脱氢酶激活剂，可以加速酒精的代谢清除，防止酒精引起的脂肪肝，及酒精引起的细胞膜脂质成分改变和氧化还原系统失衡，并改善戒断综合征引起的精神和行为异常。

　　《指南》提出，保肝药物推荐用于合并肝酶异常的ALD或不能坚持戒酒的肝病患者，但不宜同时应用多种药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应；AH重症患者需考虑非特异性抗炎治疗；抗氧化剂和中医中药对酒精性肝硬化可能有帮助，但需大样本量临床试验证实。临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。

　　“治疗方面研究的重点还取决于酒精代谢及其引起肝损伤的发病机制，还需要去做一些工作来寻找靶点，才会有治疗学上的发展和突破。”茅益民说。

　　欧洲肝病年会通报肝病发展趋势

　　今年4月，全球有6千多位医师和科学研究人员参加了在意大利米兰召开的第43届欧洲肝病年会。大会发言重点阐述了各种主要肝病的流行趋势：乙肝和丙肝新病例持续减少；脂肪性肝病保持稳定或有所增加。

　　肝脏病学医师研究并处理了各种引发急性和慢性肝脏疾病的情况。急性情况包括通常由病毒、酒精和药物等有害媒介物引发炎症或感染而产生的疾病。慢性情况则包括酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病以及肝硬化等由急性情况转变的疾病。

　　据预测，在欧洲1000万肝炎病毒携带者中，超过800万人感染了丙型肝炎病毒，占所有肝硬化和肝癌病例诱因的绝大部分；由于生活方式的改变以及过度饮酒的女性和青少年的增多，西欧和东欧的酒精性肝病患者的人数正在增加；非酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝炎不仅可能发展成为肝硬化，也可能引发心血管疾病。

　　尽管预防、诊断和治疗方法都有所改善，但是因为某些病症的患病率增加并且很可能发展为慢性病，肝病相关的总成本仍然居高不下。