老生常谈之正确认识乙肝耐药

　　病毒耐药是所有口服抗病毒药物的共性，过分恐惧有害无益

　　乙肝口服抗病毒治疗自临床应用以来，挽救了许多乙肝患者的生命，被各国治疗指南确认为乙肝治疗的关键。发表在《新英格兰医学》杂志上的4006研究证实用拉米夫定治疗慢性乙肝3年后，使肝硬化、肝癌的进展减少了50%。由于拉米夫定是第一个上市的口服抗病毒药物，在临床治疗中发现了有部分乙肝患者出现耐药，近几年阿德福韦酯，恩替卡韦，替比夫定等药物相继上市，临床医生发现耐药是所有口服抗病毒药物都要面临的一个问题，随着新的研究数据不断发表，医生对管理耐药的技巧也在不断提高，耐药已经不再是克服不了的难题。

　　广州南方医院的侯金林教授在口服抗病毒治疗乙肝的耐药领域积累了丰富的临床经验，他指出： “到现在为止，我遇到的病人最主要是两类：一类是开始担心耐药，不敢治疗，特别他是一个非常必须进行抗病毒治疗的病人；第二类病人在治疗过程中，一旦出现了耐药以后，就比较惊慌失措，不知道该怎么办？或者第一反应就非常恐惧，就把这个药物停了下来。这样就会使有的病人没有达到治疗的宗旨，引发了病毒转化，甚至出现了一些其他的问题。所以，我们的主要任务是让患者正确的了解耐药，更新知识，重视它，但不要过分的恐惧和担忧。”

　　不能只看耐药比例，要综合考虑

　　目前，一提到乙肝病毒耐药，一些患者会说这个药的耐药比例是多少，那个药的耐药比例是多少，而不去考量药物的安全性，价格等因素，针对这种现象，侯金林教授强调：“耐药比例的高低，这只是一个数字，每个病人具体的情况是不一样的。比方我用的历史时间比较长的，贺普丁这个药物，它安全的数据非常多，用的病人也非常多，全世界至少有超过100多万的病人在用这个药，它强调的是安全的治疗。耐药发生后，我们可以通过早期预测，在一定的时间内联合治疗，把耐药引起的不好后果减少到最低。但是也有的药物，耐药低是它的优点，但是价格贵，而且临床使用的时间还没有那么长，需要对更多的人去评估它的安全性等，所以说不能光看到一个数字来就判断应该用什么药。”

　　耐药不是选则口服抗病毒治疗药药物的原则，如果因为惧怕耐药而选择耐药低的药物，而不看安全性或价格，使治疗不能坚持下去，也是片面的，不可取的。10年来的临床经验证实只要坚持随访，通过病毒检测，就可以监控药物的治疗效果。对应答不好的病人，早期干预治疗，可以减少耐药，提高疗效。侯教授介绍：“耐药以后，不管是拉米夫定，还是素比伏、博路定，加用阿德福韦酯是主要的选择。如果你耐药了，拉米夫定换成博路定是不如加用阿德福韦来治疗的。因为换成博路定，后续对耐药性的问题更突出一些。现在也有一些新的策略，一开始就用两个药物联合治疗，也可以使耐药产生减少。””

　　总结：关于耐药的三点注意事项

　　对于乙肝耐药问题，侯教授希望乙肝患者注意以下三点：“第一点：口服抗病毒治疗经过十多年的临床证实，疗效是肯定的，临床上肝炎活动的病人明显地减少，得肝癌，肝硬化的病人也在减少。乙肝朋友不能因为害怕耐药，就不抗病毒治疗；第二点：在治疗过程中要定期检查，看看到底有没有耐药。第三点：出现耐药以后，现在已经有一些优化出方案，病人不要过分恐惧，更不要把这个药一下子停掉，这是错误的，是从一个极端走到另一个极端。现在医学先进了，能够在早期诊断出耐药的征兆，从而调整方案，不仅预防了耐药的发生，远期预测的疗效也一样好。所以总的来说，抗病毒治疗的起动治疗，估计有可能会出现耐药的调整治疗，然后停药治疗，都应该有规范的操作，最重要的，我觉得要跟自己的医生商量。我相信绝大多数的医生，首先考虑的是病人的利益，特别是慢性肝炎病人的利益，要让他得到最合理的治疗过程。”