甲胎蛋白升高 如何区别肝硬化和小肝癌？

南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授

　　网友自述：男47岁，乙肝大三阳。今年9月HBV DNA 8.41E+07 IU/Ml.，AFP148（参考值20ng/ml内）血小板数100x109/L，白蛋白36.1-41.9g/L（参考范围38.00-51.00）谷丙酶65.5U/L，谷氨酰转酞酶 74（参考值50 U/L内）。服恩替卡韦1个月后，病毒降低到5次方，AFP上升285.8 ng。B超检查结果：慢性肝病表现、脾大。

　　我非常担心是不是发生肝癌了。

　　【专家回复】

　　你用恩替卡韦治疗1个月，病毒由7次方降低到5次方，而AFP（AFP）增高到 285.8。

　　你很可能已有轻度代偿性肝硬化，这只要长期服用恩替卡韦，是可以控制其发展的，对你今后的生活和工作影响不很大。当然还要做胃镜进一步诊断有无胃食管静脉曲张。

　　现在最重要的一件事是：必需警惕小肝癌！请按下面的建议去做：

　　1、继续服恩替卡韦。

　　2、不论B超结果如何，都要做上腹部加强CT或磁共振。

　　如果没有发现肿瘤，不要放弃警惕。

　　3、1个月后在原来的检查医院复查AFP，如果AFP有明显下降，虚惊一场，继续治疗就可以了。

　　如果病毒和肝功继续好转、而AFP继续增高，再做磁共振（不做CT）。

　　如果还没有发现，可能是肿瘤太小，还要坚持继续检查。如果3个月内还没有发现，警惕弥漫性小肝癌！

　　我怕你耽误，必须告诉你可能的情况，你不必恐慌，因为即使发生了“小肝癌”，也是可以根治的。

　　【第二次检查】

　　检查时间 9月20 日 11月08日 11月30 日 参考范围

　　谷丙酶 65.5 ↑ 85 ↑ 59 ↑ 5-40

　　谷草酶 72.3 ↑ 69 ↑ 58 ↑ 8-40

　　转肽酶 67.9 ↑ 74 ↑ 60 ↑ 11-50

　　白蛋白 36.1 41.9 44.2 35.0-55.0

　　直接胆红素 9.8↑ 4 3 0-5

　　血小板 100 79 77↓ 83-130

　　HBV-DNA 1.0E+7 1.0E+5 1.0E+4 <5x10E+3

　　AFP 148.5 285.8 108.0 ↑ 0.0-20.0

　　11月30日检查结果AFP终于降下来了！

　　11月17日增强CT与上次（9月27日）加强MRI检查结论差不多：慢性肝病表现，脾大。左肝小囊肿。右肝钙化灶。

　　我吃恩替卡韦治疗50天，随着血清HBV DNA和转氨酶水平降低，AFP从285.8下降到108.0，我应该是虚惊一场吧！逃亡成功！

　　【专家评论】

　　AFP增高一定是肝癌吗？

　　AFP是肝癌的标志，但不是肝癌专有的。

　　较重的肝炎和肝硬化患者AFP升高也比较常见，不要AFP高了就恐慌，继续检查关注其数据的升降是最重要的。

　　有明显纤维化的肝脏，尤其是肝硬化，许多肝细胞破坏，由广泛的纤维来修复。如果还有炎症活动，表示肝细胞在继续破坏。

　　肝脏主要是供应能量的脏器，如果不能满足患者的能量消耗，肝脏必需快速新生肝细胞来补充必需要的数量。肝纤维化越重，炎症破坏越猛，新生的肝细胞越多越幼稚，这些幼稚的新生肝细胞就会产生AFP。

　　肝癌细胞是最最幼稚的原始肝细胞，产生的AFP会比其他肝病多许多，但小肝癌的AFP水平也可以不很高；重度活动性肝硬化的AFP也可以高到1000以上，单独一次AFP检查不容易确定是不是肝癌。

　　AFP阳性的数值也随病变的重度而升高，一般是肝癌比失代偿的肝硬化高；肝硬化失代偿的比代偿的高；肝硬化比肝炎要高。

　　肝癌一定有AFP增高吗？

　　不是！

　　约有20-30%的肝癌、甚至巨块型肝癌AFP可以始终不增高。

　　必须同时检查B超和AFP。

　　为什么必须每6个月定期检查B超和AFP？

　　80%的肝癌是结节型，长到1公分以上可用影像学检查（B超、加强CT或磁共振）早期检出，但B超可能不正确，只能作为筛检，必需由加强CT或磁共振来确诊。

　　最初的小肝癌恶性程度较小（医学中叫做“高分化”），一般在6个月以上肿瘤结节才能增大一倍，所以每6个月检查一次发现的绝大多数都是2公分以内的“小肝癌”。

　　“小肝癌”是一个特定的诊断名词，不仅结节体积小，恶性程度低，生长比较缓慢。

　　肝癌是恶性程度很高的肿瘤，但在2公分以内的小肝癌，癌细胞还没有转移，经手术切除或射频消融治疗可以获得最好的效果，是可以根治的恶性肿瘤。

　　要在“小肝癌”阶段就检查出来，全国有几百万肝硬化患者，不可能都定期去做加强CT或磁共振。国际都以每6个月B超来筛查，B超发现小结节再做进一步确诊。

　　有些“小三阳”肝炎的患者，可能隐藏着轻度肝硬化，也需要定期筛查。

　　其实，B超最重要的贡献，是在肝硬化患者中定期筛查疑似肝癌。一般“大三阳”肝炎做B超多数是浪费。

　　在AFP阳性的肝病中怎样鉴别肝炎、肝硬化与肝癌？

　　AFP阳性的患者都要尽快做B超检查，如有占位性（血管瘤、小囊肿、硬化结节、小肝癌等）病变，要进一步做磁共振或加强CT检查，来确定占位性病变的性质。

　　只检查AFP不行，因为有些肝癌患者的AFP并不增高；AFP增高的也未必是肝癌。只检查B超也不行，因为癌结节太小难以发现；能发现的结节也可能只是肝硬化结节。AFP增高、同时B超发现结节还不能定论，因为AFP增高未必是肝癌，B超也不是确诊肝癌的可靠方法。

　　如果用核苷类药治疗，随着血清HBV DNA和转氨酶水平降低，不是肝癌患者的AFP也会明显降低。用干扰素治疗的患者，肝内炎症消散较慢，AFP升高可能几个月内都会有波动。最快速的是用恩替卡韦1-2个月，如果病毒和炎症的检查数据下降，而AFP继续升高，就要高度警惕肝癌！

　　如果影像学检查没有发现肝癌病灶，仍不能完全放弃警惕，因为最好的机器和最有经验的医生，当前也只能确诊1公分以上的癌肿结节，如果小肝癌还没有长到1公分呢？所以这时每个月都要做B超和AFP检查。

　　怎么会耽误成大肝癌的？

　　超过2公分的肝癌恶性程度逐渐增高，肿瘤的体积2个月就能增大一倍，原来3 公分的瘤体只要三、五个月就能超过10公分。

　　大肝癌即使切除了也容易复发。巨块型肝癌只能姑息治疗，只能延长生存期。

　　这是怎么耽误的呢？

　　1、肝硬化不抗病毒治疗每年有1%?4%的患者发生肝癌。肝脏是“沉默”的脏器。贫困地区的农民兄弟乙肝病毒感染不自知，没有定期检查，疾病缓慢发展几十年，到肝癌晚期才发现。

　　2、虽然定期检查，但有时忘了，有人就在那12个月中发展成很大的肝癌了。

　　3、以为AFP没有增高就不会有肝癌，不去做B超检查。

　　说到底，抗病毒治疗的目的就是为了预防肝硬化和肝癌，如果慢性乙型肝炎不会发展成肝硬化和肝癌，只用中药或降酶药有何不可？

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