肝炎复发后才发现耐药 如何治疗
南方医院感染内科主任医师 骆抗先
拉米夫定耐药为什么这样多?有不少原因:
1、只要204一个位点发生变异就耐药,而恩替卡韦要拉米夫定的2个位点(204和180)再加它自己的至少1个位点(常是202、250或184),才会耐药。如果初治就用恩替卡韦、或由拉米夫定还没有耐药换用恩替卡韦,它在三五年内几乎不耐药(这就是前面第四篇说的“耐药门槛”很高,而拉米夫定很低);
2、拉米夫定有天然耐药的,从来没有服用过的人也会耐药,在欧洲有7.8%的乙肝感染者天然耐药,我国有多少不知道;
3、许多患者只用拉米夫定单药,每年有20%耐药,以此比率递升;单用拉米夫定3年50%、5年近70%的人会耐药。
4、拉米夫定最早上市,在头5~6年还没有别的核苷类药,过去发生耐药的人积累起来可能有几十万。
怎么知道耐药了?
定期检查病毒定量,如果比前一次增高1次方或更多,可能发生耐药了。
要确定耐药,需要做耐药试验,现在可以做病毒序列分析,能检出哪个位点变异。如拉米夫定耐药,开始只有聚合酶的第204个氨基酸变异,由M变为V或 I(都是氨基酸的代号),这时病毒水平还不会太高,肝炎也还没有复发,治疗比较容易;如果你没有检查发现,继续用拉米夫定治疗,就会再增加180位点的氨基酸变异,这时病毒反跳可能很高,而且肝炎可能复发了。
定期检查,刚发现耐药怎样治疗?
如果第一年服拉米夫定单药,每3个月检查,病毒转阴后每6个月检查,这样发现耐药时,病毒水平还低于5次方,只要加上阿德福韦联合服用就可以了。
拉米夫定是核苷,阿德福韦是核苷酸,在核苷类药中分属不同的种类,没有交叉耐药性。
换用阿德福韦单药节约一些可以吗?风险很大!如果你最初用核苷类药就选阿德福韦,那在一二年内很少会耐药。如果你因拉米夫定耐药换用阿德福韦,阿德福韦第一年耐药至少9%;第二年耐药23%。
拉米夫定已经耐药了,还能用它吗?当然有用,必需要用!拉米夫定虽然对自己的耐药病毒株没有用,但能保护阿德福韦不耐药,至少能延缓阿德福韦耐药。
很少检查,肝炎复发了才发现,怎样治疗?
如果你很少检查,直到肝炎复发了才发现耐药,这时病毒水平大概已经超过5次方了。因为阿德福韦抗病毒活性最低,在大多数患者一年只能降低病毒4次方,这时加用阿德福韦可能不行了(因为个体差异,也有少数患者能行,但最好不要图侥幸。)
必需换用恩替卡韦。
但恩替卡韦与拉米夫定是同类药(核苷),也交叉耐药,幸亏恩替卡韦抗病毒活性非常强,剂量加倍(每天服2片,或1毫克的1片)对大多数患者会有效,但剂量加倍、效果还会降低10倍,要6个月病毒才会转阴,转阴后立即换用拉米夫定加阿德福韦就可以了。
加倍剂量的恩替卡韦太贵,恩替卡韦和阿德福韦各1片可以吗?
恩替卡韦1片服用28天药费1200元,2片2400元,1毫克1片的药1800元,每个月还要加2~3天,差不多要2000元。
而且耐药后你要重新算起,用药的时间更长了。
所以对于耐药,重在预防!
因为花钱太多,有人只用恩替卡韦1片,再加国产阿德福韦1片,可以节约900元。这样能行吗?
暂时也有人行,但多数人不行。因为拉米夫定耐药换恩替卡韦1毫克是经过临床试验的规范方法,而恩替卡韦和阿德福韦各1片没有经过临床试验。拉米夫定耐药换恩替卡韦2片,效果只有不耐药患者的十分之一,只用恩替卡韦1片,可能难以降低病毒,时间一长,恩替卡韦也会耐药(已有拉米夫定的204和180位点变异,只要加上它自己的1个位点变异,恩替卡韦就耐药了)。
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