“大三阳”期间怎样预防耐药
南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授
慢性乙型肝炎用核苷类药治疗,极大多数都会有效,但有效后还需要长期维持疗程,疗程越长,耐药的可能性越大,所以最重要的自然是怎样避免耐药。
服核苷类药第一年内要求什么?
服核苷类药预防耐药的第一原则是:在开始服用核苷类药的头6~12个月,必需把病毒水平降低到检测限的底线。
第一年病毒没有降低到检测限的底线怎么办?
如果第一次用核苷类药,开始服恩替卡韦到疗程12个月时,大约近90%的患者病毒水平会降低到检测限的底线;稍过10%的患者病毒还在103~104拷贝/毫升的水平徘徊。这是恩替卡韦的效应不佳,在一二年内不会耐药,可以继续服用。
如果用的是替比夫定,头6个月还没有降到104拷贝/毫升,因为第一年有5%~10%的耐药率,不要等到12个月就应该换用恩替卡韦了。
第一年用拉米夫定单药,约有20%会耐药,不是较好的选择。不论病毒是否已经降低到检测限的底线,都以加用阿德福韦较好。理由已在前面《浅谈耐药预防》的博文中说明。
“小三阳”肝炎,病毒水平较低的患者,已经用上阿德福韦单药1年,病毒没有降低到检测限的底线,需要加用拉米夫定。已经降低到检测限的底线,一二年内不会耐药,过后有少数人还有发生耐药的可能。现在核苷酸类主要是阿德福韦一种。如果阿德福韦耐药,以后治疗的路就很窄了。如果经济不拮据,虽然阿德福韦在头一二年很少耐药,为了以后,也以配合拉米夫定为好。
“大三阳”期间怎样预防耐药?
核苷类药只能抑制病毒复制,对病毒抗原没有直接作用,要等到差不多病毒耗竭了,e抗原才会转阴。“大三阳”肝炎用核苷类药治疗,病毒检不出了,“大三阳”还要继续三四年。
病毒检不出的底线并不是病毒复制已经清除的底线,当前的检测还不灵敏,病毒在检查限之下还有少数病毒在复制,就还有发生耐药的可能。本文标题下引用网友满楼先生的跟帖,他服拉米夫定3年,病毒应该早已是检不出的底线,但还是发生耐药了,这种情况是很常见的。
在“大三阳”期间拉米夫定加阿德福韦治疗比较好,如果是初治的患者,耐药的发生率是很低的。
“小三阳”肝炎有什么不同?
“小三阳”肝炎是变异病毒,特点是降低到检测限的底线较快,但容易反反复复。服核苷类药几个月,许多患者①病毒检不出了,②肝功正常了,③只留下一个“小三阳”。
如果是“大三阳”肝炎,①病毒检不出、②肝功正常、③转成“小三阳”,达到这样需要好几年。
“小三阳”肝炎原来就没有第三项e抗原,上面的3条很快就能达到,能比“大三阳”肝炎早停药吗?不能!
“小三阳”肝炎是变异病毒,很容易复发,比“大三阳”肝炎费时多了。因为治疗的时间更长,发生耐药的概率也更高。
同是达到这3条,“小三阳”与“大三阳”是不同的,在三四年内,还是应该用拉米夫定加阿德福韦。
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