干扰素抗病毒治疗的若干问题

南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授

　　干扰素是免疫调节剂，能不能激发免疫有很大的个体差异，可变因素很多。80年代初期用人体白细胞制备自然干扰素，我在国外已经见过少数患者的治疗过程；从90年代开始我用过多种国产的和进口的普通干扰素；最近几年又用过派罗欣治疗数百例和佩乐能治疗丙肝，也总结过几篇临床研究的论文。然而，对干扰素治疗，我仍然需要“摸着石头过河”，难以对某一患者预见其治疗效果。

　　然而，干扰素治疗的问题较多，下列几条是较常碰到的。

　　有效率较低，结果难预料

　　干扰素治疗的变数太多，只有半数患者有效，疗效难以预期。个体差异太大，说不清的事情太多……

　　1、多数患者初治时有发热、疲乏、茶饭不香。有人很重；有人若无其事。不良反应与最终疗效无关：反应大的未必有效；反应小的未必无效。

　　2、干扰素治疗中多数血清转氨酶升高，越升高的越有效，但也有升得很高仍然无效；转氨酶下降的大多无效，但个别这样的患者有不到12个月连“小三阳”也消失的。

　　3、从100位患者看：治疗前血清转氨酶高、病毒水平低的有效率较高；反之较低。但面对某一位患者却很难预料。

　　4、派罗欣当然比普通干扰素好不少，然而，有些患者用普通干扰素不到半年连“小三阳”也不见了；有些患者用1年多的派罗欣E抗原滴度仍然很高。几人欢乐几人愁！

　　5、少数患者派罗欣治疗病毒检不出已经6个多月，E抗原迟迟不转阴，只好停药。多数在1年内达到疗效三终点；也有患者还是复发了。

　　6、我们已经累计有百多位患者抗病毒治疗后“小三阳”转阴，许多位还产生了表面抗体。多数是派罗欣治疗的“小三阳”肝炎，其次是派罗欣治疗的“大三阳”，也有普通干扰素治疗有效者，还包括6、7位核苷类药的患者，但其中有十多位又逆转为“小三阳”携带。大多注射过乙肝疫苗抗体有升高，个别有原因可查，绝大多数发誓没有饮酒。这与“小三阳”自然转阴的不同，那些人很少“小三阳”逆转。

　　不良反应多，处理需经验

　　我每过一段时间，要把经治患者的资料做点总结分析。检讨我自己，过去虽然还没有大失误，但对一些不良反应有时处理不当，过于谨慎，主要因为没有经验。

　　1、干扰素治疗白细胞和血小板减少很常见，不能硬性限定一条底线，血细胞减少到底线以下就得停药，这要因患者而异：外地的、对医药常识少的、看来不大配合的患者底线要定得高一些；反之就可以定得低一些，其实有较大的安全空间。

　　处理的办法也逐渐多了，譬如原来用派罗欣180微克可以减量用135微克，还不行可把1 周1针改10天1针，还不行可用佩乐能，80微克不行可暂用50微克，还不行可用300万的普通干扰素。因为血细胞减少多在治疗的前期，慢慢适应了可以再用回去。实在不行同时注射升白药也就行了。现在很少因为这一不良反应而停药的。

　　2、干扰素治疗前检查抗核抗体，抗核抗体阳性表示有自身免疫，是干扰素的禁忌症。但较重的慢性病也可能有低弱的自身免疫现象，可谨慎试用2周，复查抗核抗体，如果消失就可以继续用干扰素治疗。

　　3、干扰素治疗前检查甲状腺功能，如结果异常，一般认为是干扰素的禁忌症。但较重的慢性病都可能有低弱的甲状腺功能异常，可谨慎试用2周，复查甲状腺功能，如果恢复正常，就可以继续用干扰素治疗。如果仍不正常，在有经验的医生指导下，也有应用干扰素的可能。

　　要有效又节约，治疗须规范

　　我接诊过一些治疗不顺当的患者，有些由于治疗不规范，多用了不需要的药，多花钱还影响疗效。

　　1、干扰素和核苷类药同时或序贯的联合治疗，已经多次临床试验结果表明：1+1≠2，国内外的《指南》都不推荐，但仍有一些医生给患者使用。

　　2、许多基层医生对转氨酶不是很高的患者，抗病毒药物常规加降酶药合用，当前这种方法用的相当广泛，其实降酶抑制炎症反应，会降低疗效。

　　3、少数医生不遵循《指南》建议，不经过伦理机构批准，随意开展试验。如将干扰素、核苷类药和乙肝疫苗分阶段序贯使用；有些患者用过的方案，没有根据，随意创新。

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