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核苷类药发生耐药怎么办?

作者:admin    来源:用户投稿    时间:2019.1.15       浏览: 10075次

南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授

  当前对服用核苷类药的认识有两个误区:

  有的核苷类药必需长期维持治疗,不规范用药就可能耐药。耐药后病毒反弹、病情加重;改换用药会增加很多费用,甚至会使治疗非常困难。所以必需防止耐药。听说服核苷类药都会发生耐药,那发生耐药怎么办呢?于是对这类药望而生畏,顾虑重重。过去长期只有一种拉米夫定,医生经验少,患者认识不足,发生耐药的确很多,但现在的情况改变了。

  有些患者是另一个极端,对核苷类药的耐药认识不足,不去注意预防,不规范用药,那能不发生耐药呢?

  耐药变异有什么危害?

  1、肝炎复发加重:乙肝病毒对核苷类药发生耐药,首先是药物的作用减弱、甚至没有作用,所以病毒仍能大量复制,血清检查HBV DNA反弹。病毒水平增长到相当水平,就会肝炎复发,血清转氨酶升高,肝脏炎症活跃,“小三阳”可能又回到“大三阳”,使病变进展,使肝硬化增多;少数患者肝脏病变急剧加重,甚至发生肝衰竭,可能导致灾难性的后果。所以,发生了耐药变异,必需要及时处理。

  2、发生交叉耐药:核苷类药只有两类:核苷类和核苷酸类,如拉米夫定和替比夫定同是核苷类,其中一个耐药,另一个多数也会耐药。其实当前的耐药问题主要是拉米夫定,使得大多数替比夫定也耐药,恩替卡韦要用加倍剂量。当前国内还只有一个阿德福韦是核苷酸,与拉米夫定不交叉耐药,但是阿德福韦抗病毒活性最弱,对耐药反弹后病毒水平较高的患者效果很差。所以,一旦发生耐药,你以后抗病毒治疗的路就很窄了。

  几种核苷类药发生耐药的情况有不同吗?

  恩替卡韦抗病毒活性最强,耐药很少,但价位较高。拉米夫定临床应用已经十年了,上百万人用过,不良反应最少,抗病毒活性中等,价位较低,但发生耐药的最多。替比夫定抗病毒活性也很强,第一年的耐药发生率近5%,第二年就超过20%,价位适中。阿德福韦抗病毒活性最低,发生耐药很少:在“大三阳”患者中第一年几乎没有发生,用到第二年也只有1.6%,但以后就逐渐多起来;在“小三阳”的患者中,1~5年依次有0、3%、11%、18%和29%;国产的代丁价格最低,疗效与进口的阿德福韦相近。

  各种核苷类药耐药变异的发生率有高有低,如拉米夫定每年以20%递增,但总有在这一比率之外的,我见过有少数用6、7年不耐药的患者;恩替卡韦2、3年内几乎不发生其特定位点的变异,但非常少数的患者会出现拉米夫定的变异,也见过很少数没有变异,却发生超过1年病毒也不降低,叫做疗效不佳。

  怎样防止耐药?

  1、要使病毒在6~9个月内转阴:怎样才能达到这一指标?开始治疗前必需检查,按血清病毒水平选择用药:HBV DNA≥7次方的患者,可选择强效药物恩替卡韦或替比夫定;HBV DNA≤6次方的患者,可以用拉米夫定或阿德福韦。

  强化治疗期有多长?不同的药物有不同的时间,为什么?如拉米夫定和替比夫定在9 个月后就会逐渐出现耐药,所以必需在此前使病毒转阴,不然,就应该换药或加用阿德福韦。用恩替卡韦的患者绝大多数能在9个月内病毒转阴,万一不能,也应加用阿德福韦。

  阿德福韦治疗E抗原阳性的患者,1年内HBV DNA未必能转阴,幸亏在1年内罕有耐药,还可继续治疗一个短时期;但治疗E抗原阴性的患者需限定在1年内达到指标。

  2、联合用药:拉米夫定单药治疗容易发生耐药,如果与阿德福韦联合,2、3年内很少会耐药。替比夫定用药时间长了也应该加用阿德福韦;甚至用恩替卡韦时间太长的都需要加阿德福韦。总之,拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦这类核苷药,与作为核苷酸类的阿德福韦合用就很少耐药了。

  3、规范用药:要按照病毒水平选好适当的药;必需在开始治疗的6~9个月内使病毒转阴;然后在适当的时间换用适当的药;服拉米夫定或替比夫定需要与阿德福韦联合应用;不能随意改变疗程和剂量。

  4、定期检查:第一年每3个月要检查肝功和HBV DNA定量,第二年以后病毒转阴了可以每6个月检查一次。

  发生了耐药怎么办?

  按照上面的办法会把耐药的发生率降至最低,万一发生了可采用下面的办法。

  1、耐药检查:最好去大医院抽血做病毒的序列分析,能把各种药物的耐药位点都检查清楚。

  2、换药或加药:发生耐药最多的是拉米夫定,如果序列分析204位点的M变成V可以换用替比夫定;204位点的M变成I就与替比夫定交叉耐药了;另外还有一个180位点的变异,耐药性很弱,可以不管它。

  拉米夫定耐药后如果病毒反弹只有5次方,只要加上阿德福韦就可以了。服拉米夫定耐药后,如单用阿德福韦,1年就有9%会耐药,同时继续用拉米夫定,它对耐药的病毒株没有用,但能保护阿德福韦不耐药。

  拉米夫定耐药后如果病毒反弹超过5次方,加用阿德福韦有时效果很差,就要换用恩替卡韦每天2片(1个月药费2400元),6个月内病毒会转阴,再换用服拉米夫定加阿德福韦就可以了。

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