核苷类药发生耐药怎么办?
南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授
当前对服用核苷类药的认识有两个误区:
有的核苷类药必需长期维持治疗,不规范用药就可能耐药。耐药后病毒反弹、病情加重;改换用药会增加很多费用,甚至会使治疗非常困难。所以必需防止耐药。听说服核苷类药都会发生耐药,那发生耐药怎么办呢?于是对这类药望而生畏,顾虑重重。过去长期只有一种拉米夫定,医生经验少,患者认识不足,发生耐药的确很多,但现在的情况改变了。
有些患者是另一个极端,对核苷类药的耐药认识不足,不去注意预防,不规范用药,那能不发生耐药呢?
耐药变异有什么危害?
1、肝炎复发加重:乙肝病毒对核苷类药发生耐药,首先是药物的作用减弱、甚至没有作用,所以病毒仍能大量复制,血清检查HBV DNA反弹。病毒水平增长到相当水平,就会肝炎复发,血清转氨酶升高,肝脏炎症活跃,“小三阳”可能又回到“大三阳”,使病变进展,使肝硬化增多;少数患者肝脏病变急剧加重,甚至发生肝衰竭,可能导致灾难性的后果。所以,发生了耐药变异,必需要及时处理。
2、发生交叉耐药:核苷类药只有两类:核苷类和核苷酸类,如拉米夫定和替比夫定同是核苷类,其中一个耐药,另一个多数也会耐药。其实当前的耐药问题主要是拉米夫定,使得大多数替比夫定也耐药,恩替卡韦要用加倍剂量。当前国内还只有一个阿德福韦是核苷酸,与拉米夫定不交叉耐药,但是阿德福韦抗病毒活性最弱,对耐药反弹后病毒水平较高的患者效果很差。所以,一旦发生耐药,你以后抗病毒治疗的路就很窄了。
几种核苷类药发生耐药的情况有不同吗?
恩替卡韦抗病毒活性最强,耐药很少,但价位较高。拉米夫定临床应用已经十年了,上百万人用过,不良反应最少,抗病毒活性中等,价位较低,但发生耐药的最多。替比夫定抗病毒活性也很强,第一年的耐药发生率近5%,第二年就超过20%,价位适中。阿德福韦抗病毒活性最低,发生耐药很少:在“大三阳”患者中第一年几乎没有发生,用到第二年也只有1.6%,但以后就逐渐多起来;在“小三阳”的患者中,1~5年依次有0、3%、11%、18%和29%;国产的代丁价格最低,疗效与进口的阿德福韦相近。
各种核苷类药耐药变异的发生率有高有低,如拉米夫定每年以20%递增,但总有在这一比率之外的,我见过有少数用6、7年不耐药的患者;恩替卡韦2、3年内几乎不发生其特定位点的变异,但非常少数的患者会出现拉米夫定的变异,也见过很少数没有变异,却发生超过1年病毒也不降低,叫做疗效不佳。
怎样防止耐药?
1、要使病毒在6~9个月内转阴:怎样才能达到这一指标?开始治疗前必需检查,按血清病毒水平选择用药:HBV DNA≥7次方的患者,可选择强效药物恩替卡韦或替比夫定;HBV DNA≤6次方的患者,可以用拉米夫定或阿德福韦。
强化治疗期有多长?不同的药物有不同的时间,为什么?如拉米夫定和替比夫定在9 个月后就会逐渐出现耐药,所以必需在此前使病毒转阴,不然,就应该换药或加用阿德福韦。用恩替卡韦的患者绝大多数能在9个月内病毒转阴,万一不能,也应加用阿德福韦。
阿德福韦治疗E抗原阳性的患者,1年内HBV DNA未必能转阴,幸亏在1年内罕有耐药,还可继续治疗一个短时期;但治疗E抗原阴性的患者需限定在1年内达到指标。
2、联合用药:拉米夫定单药治疗容易发生耐药,如果与阿德福韦联合,2、3年内很少会耐药。替比夫定用药时间长了也应该加用阿德福韦;甚至用恩替卡韦时间太长的都需要加阿德福韦。总之,拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦这类核苷药,与作为核苷酸类的阿德福韦合用就很少耐药了。
3、规范用药:要按照病毒水平选好适当的药;必需在开始治疗的6~9个月内使病毒转阴;然后在适当的时间换用适当的药;服拉米夫定或替比夫定需要与阿德福韦联合应用;不能随意改变疗程和剂量。
4、定期检查:第一年每3个月要检查肝功和HBV DNA定量,第二年以后病毒转阴了可以每6个月检查一次。
发生了耐药怎么办?
按照上面的办法会把耐药的发生率降至最低,万一发生了可采用下面的办法。
1、耐药检查:最好去大医院抽血做病毒的序列分析,能把各种药物的耐药位点都检查清楚。
2、换药或加药:发生耐药最多的是拉米夫定,如果序列分析204位点的M变成V可以换用替比夫定;204位点的M变成I就与替比夫定交叉耐药了;另外还有一个180位点的变异,耐药性很弱,可以不管它。
拉米夫定耐药后如果病毒反弹只有5次方,只要加上阿德福韦就可以了。服拉米夫定耐药后,如单用阿德福韦,1年就有9%会耐药,同时继续用拉米夫定,它对耐药的病毒株没有用,但能保护阿德福韦不耐药。
拉米夫定耐药后如果病毒反弹超过5次方,加用阿德福韦有时效果很差,就要换用恩替卡韦每天2片(1个月药费2400元),6个月内病毒会转阴,再换用服拉米夫定加阿德福韦就可以了。
更多乙肝文章推荐:
我国半数乙肝来自母婴传播
乙肝表面抗体滴度代表什么意义?
乙肝患者随意停药会引发肝脏衰竭
乙肝大三阳的症状和检查有哪些?
5类乙型肝炎的不同临床表现
家庭医生在线专稿,转载请注明家庭医生在线;媒体合作请联系:020-37617238
- 相关内容延伸阅读 ⇓
- 01. 肝纤维化患者如何合理调配饮食7945
- 02. 肝炎传播的路线7891
- 03. 女性酒精肝的危害11852
- 04. 肝脏囊肿是不是恶性肿瘤呢?8195
- 05. 丙型肝炎临床表现10559
- 06. 肝昏迷也有先兆症状 出现肝昏迷怎么急救?8239
热门阅读
- 01. 中医药治乙肝的优势有哪些
- 02. 乙肝治疗的四个“√”与“×”
- 03. 肝囊肿需要去医院看吗 这样的肝囊肿要马上治
- 04. 肝癌为什么会肝区疼痛
- 05. 脂肪肝别乱用降血脂药 可以试试用中药方治疗
- 06. 乙肝小三阳吃鸡蛋避开误区
- 07. 肝硬化都有哪些并发症 食管静脉破裂出血常见
- 08. 肝脏有病会有哪些症状?
- 09. 睡前船式运动可防治脂肪肝
- 10. 治疗酒精肝的最佳方法——戒酒
图片推荐
侨康丙肝公益诊疗活动 新药及检查免费送 助力丙肝患者康复在行动
丙型肝炎病毒(HCV)主要经输血、针刺、吸毒等传播,据世界卫生组织统计,全球HCV的感染率约为3%,估计约1.8亿人感染了HCV,每年新发丙型肝炎病例约3.5万例。丙型肝炎呈全球性流行,可导致肝脏慢性
药源性肝病诊疗 中医有了“话语权”
标准锁定了中医在药源性肝病诊疗方面的话语权,将有助于提高临床医生对中草药相关肝损伤诊断的科学性和准确性,药学专家刘昌孝院士对《中草药相关肝损伤临床诊疗指南》的科学价值给予高度评价。他表示,该标准是针对
提高市民爱肝护肝意识
3月18日是全国爱肝日,第三中心医院举办了主题为生活需要爱心 也需要爱肝的公益义诊活动,宣传爱肝护肝知识。 活动现场,来自第三中心医院肝内科的主任医师为市民做了初步的健康体验,回答了肝病防治的相关问
母乳喂养分情况 彭劼谈妊娠期慢乙肝的预防和治疗策略
慢性乙肝和妊娠相互影响,慢乙肝能增加产科并发症的危险,妊娠反过来又会加重原有的肝损伤,所以妊娠期抗病毒治疗有非常重要的现实意义。南方医院感染内科主任医师彭劼教授在参加暨南大学附属第一医院举办的《乙肝病
德国三氧自体血回输,肝病患者的福音
德国三氧自体血回输,肝病患者的福音 我国是个肝病大国,其中的很多乙肝患者在不断的向肝硬化、肝肿瘤方向演变,此外,随着社会的不断发展,环境污染等社会原因也可能导致乙肝病毒携带者发病,肝病医院与国际接轨,
蜂蜜怎么喝才能护肝又补肾?怎么样识别真假蜂蜜?
蜂蜜被誉为“大自然中最完美的营养食品”,古希腊人把蜜看做是“天赐的礼物”。中国从古代就开始人工养蜂采蜜,蜂蜜既是良药,又是上等饮料,可延年益寿。具有滋养、润燥、解毒、美白养颜、润肠通便之功效,对少年儿童咳嗽治疗效果很好。
拔牙会感染乙肝吗?
你好,我是大二的一名学生,今年22岁,我们学校这个月有两个同学因为是乙肝而退学了,我对乙肝很恐惧,所以查了一些资料,了解一下乙肝知识,但是看见相关知识说是拔牙会感染乙肝?这是真的吗?我才长了一颗智齿,
“80后”父亲割肝救女 获捐善款10余万元
豫爱救助,让生命继续。4月28日下午,河南郑州大学第一附属医院,一场专为年仅8岁的肝病患者尹思小朋友举行的募捐活动有序地进行着,一个个充满爱心的手把善款放进募捐箱,集聚着满满的爱心正能量。当日,爱心人