HBeAg阴性的慢性乙型肝炎切莫掉以轻心

南方医科大学南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授

　　“小三阳”指HBsAg(+)、HBeAg(–)、抗HBe(+)和抗HBc(+)的感染状态，与HBsAg(+)／HBeAg(–)感染的意义相近，本文统称为“小三阳”。

　　HBeAg(–)慢性乙型肝炎是什麽样的？

　　在长期的慢性乙肝病毒感染过程中，多数人逐渐清除病毒，随之变为感染静止的小三阳：血清HBV DNA检不出，肝功能正常；但有一些人病毒水平尚未降低，也出现HBeAg(–)，就可能发展为小三阳的慢性乙型肝炎。

　　HBeAg(–)的慢性乙型肝炎发生在慢性乙肝病毒感染的较后期。界定为：HBsAg(+)、而HBeAg(–)、抗HBe(–)或(+)，此种状态超过6个月；病毒持续复制，血清HBV DNA水平高于1×103拷贝/毫升；病变长期活动，谷丙酶大于正常值的1.5倍以上，可以持续升高或间歇性波动。

　　HBeAg(–)慢性乙型肝炎是怎样发生的？

　　HBeAg(–)慢性乙型肝炎一般都由发病多年的HBeAg(+)病例转变而来。病毒在与人体免疫系统的长期“斗争”中，为逃避免疫清除，发展了前C区或C启动子的变异。这种变异的病毒不易被免疫系统识别，更难清除。

　　慢性乙肝病毒感染可在血清HBeAg转阴的同时、或其后病变活动，也有静止多年后才活动的，病变活动就成为HBeAg(–)的慢性乙型肝炎。

　　为什么HBeAg(–)的慢性乙型肝炎常被忽视？

　　HBeAg(–)慢性乙型肝炎的谷丙酶常仅轻度增高，常无明显症状，不定期检查常不被发觉；偶尔发觉了用消炎降酶药物短期内就可降至正常，误认为病情已经控制了；血清病毒水平也较低，口服贺普丁一类抗病毒药物，在不很长的时期病毒就能转为阴性，误认为病情已经“痊愈”了。然而，停药后结果常不稳定，病变常持续低度活动、或间歇性活动，也可能长期静止后“忽然”急性加重。

　　此种变异病毒复制活性不很强，“毒性”也较低，故感染水平不高，炎症反应也不很重，所以长期不被重视。

　　为什么许多HBeAg(–)慢性乙型肝炎的病情更严重？

　　HBeAg(–)的慢性乙型肝炎的病情可以暂时缓和，但很少能自发性恢复。

　　HBeAg(–)慢性乙型肝炎的严重性：一是变异病毒的复发率很高，抗病毒治疗效应短暂，持续效应率很低；二是病情隐袭，病变逐渐积累，可在“无症状”或“轻度肝炎”的过程中进展为晚期肝病，发生肝硬化的比率较高，当前住院的晚期肝病中大多HBeAg(–)。

　　对HBeAg(–)慢性乙型肝炎的病情做出正确判断，要比HBeAg(+)病例困难得多。在100例HBeAg(–)的慢性乙型肝炎中，大约有30例已经是早期肝硬化、甚至已经是轻度的肝硬化了。

　　HBeAg(–)慢性乙型肝炎应怎样治疗？

　　不要满足于肝功能的一时“正常”，消炎降酶药物只能是暂时的辅助措施，归根结底必需抗病毒治疗。

　　当前还只有两大类抗病毒药物：干扰素α(普通干扰素、长效干扰素)和核苷类似物(贺普丁、贺维力和博路定)。一年的治疗效应率不低，重要的问题是容易复发，持续效应率却较低，需要我们做出更大的努力。

　　核苷类似物需要较长期维持治疗，不能随意停药，可能会发生停药后的病情急性加重。

　　干扰素一个疗程后有许多病人会复发，复发后需要再次治疗。

　　哪些病人可能会复发？

　　HBeAg(–)慢性乙型肝炎的特点是病情反复发作，最终可能发生肝硬化、肝衰竭、甚至肝癌。判定有发作高危性的个例，便于有区别的进行随访和及时发现病变活动。

　　有下列因素的个例有肝炎复发的较大可能性：

　　1年内曾有肝炎活动；

　　肝组织学尚有明显炎症；

　　血清HBV DNA水平高于1×103拷贝/毫升。血清病毒水平是可以预测的最重要因素。

　　怎样进行定期检查？

　　病情处于静止期的所有感染者都有发作的可能，都需要定期检查；其中有发作高危性的更加需要定期检查：

　　有复发高危性的个例、尤其是血清HBV DNA水平增高者每3个月检查肝功能，每6个月检查血清病毒水平。

　　超过3年不复发的个例每6个月检查肝功能；每年检查血清病毒水平。

　　有活动性肝硬化的个例每3个月检查肝功能；6个月检查B型超声和甲胎蛋白。

　　谷丙酶多次升高的病人, 即使幅度不大，有必要做肝活体组织检查。

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