细菌性肝脓肿诊断和外科治疗

　　诊断细菌性肝脓肿是一种严重的消耗性疾病，是由细菌引起的肝化脓性炎症，细菌可经胆道、门静脉、肝动脉和开放性伤口直接进入肝脏。肝脏接受肝动脉和门静脉的双重血供，并通过胆道与肠腔相通，因此肝脏受细菌感染的机会和途径较多，但肝脏有丰富的血液循环和网状内皮系统的吞噬作用，可以杀灭入侵的细菌，不易形成肝脓肿。若人体反抗力弱时，入侵的化脓性细菌会引起肝脏感染而形成脓肿［2］。

　　细菌性肝脓肿根据临床症状、体征和辅助检查大多能明确诊断，但仍有误诊和漏诊，其误诊或漏诊的原因主要是肝脓肿并发症所致，其次为无明显症状且脓肿未明显液化者误诊为肝脏实质性占位。本组91例明确诊断，7例未能确诊，2例误诊为急性化脓性胆管炎，1例肝脓肿破溃致弥漫性腹膜炎者被误诊为急性阑尾炎伴穿孔，1例脓肿破溃致脓胸者曾被误诊为急性胸膜炎，1例无明显症状且液化并合并溃疡性结肠炎误诊为肝囊肿，2例误诊为肝癌，待脓肿明显液化且出现畏寒发热时才得以明确诊断。因而笔者认为对于细菌性肝脓肿的诊断，只要具体询问病史，并根据病人的临床表现结合肝脏B超和CT／MRI等辅助检查并进行全面综合分析，方可明显降低误漏诊率。

　　本组细菌性肝脓肿的主要致病菌为肺炎克雷伯菌和大肠埃希杆菌，与文献报道基本一致［3］。上述两组细菌均属于条件致病菌，正常分布在肠道和呼吸道，只有存在胆道系统疾病或全身免疫功能下降的时才能经胆道或血液循环进入肝脏。Chou等［4］报道，483例细菌性肝脓肿中绝大多数均患有基础疾病，其中以胆道系统疾病和糖尿病为最多。本组38例合并有胆道疾病，7例合并糖尿病。由此可见，胆系疾病和糖尿病为细菌性肝脓肿的2个主要易患因素。

　　细菌性肝脓肿治疗

　　经皮肝穿刺抽脓或加置管引流术 经皮肝穿刺抽脓或加置管引流术目前多在B超引导下行肝穿刺抽脓或加置管引流，由于介入技术的不断改进，加之有强效抗生素做后盾，使得目前多数细菌性肝脓肿已能经该方法治愈。王跃欣等认为具有以下优点，采用局麻而麻醉风险小，导管细而对组织损伤小且无开腹手术的风险及围手术期并发症，患者易于接受，并适用于年老体弱者。但同时也存在着不足，由于其没有消除肝脓肿病因，引流不畅或引流不够彻底，可能导致胆道出血，穿刺失败等，因而其失败率和复发率高而需再次手术治疗。本组27例B超引导穿刺置管引流，其中2例复发，3例引流不畅，1例穿刺失败，共6例再次手术治疗。

　　1、手术切开引流或加大网膜填塞治疗手术

　　手术切开引流或加大网膜填塞治疗手术适应证为经抗生素正规治疗无效者；脓肿5cm且有中毒症状如发热、败血症；出现弥漫性腹膜炎、膈下感染、脓胸或胆道出血；合并结石或梗阻而有胆道探查指征者；肝脓肿位置不宜穿刺；不能排除恶变可能。本组53例手术切开引流或加大网膜填塞治疗，引流时间7～24天，全部临床治愈。其中6例为经B超引导肝穿刺置管引流失败或复发病人，1例为行胆总管空肠Roux－en－Y吻合术后10多年，出现右肝多发肝脓肿。对脓腔较大的肝脓肿，在切开引流、彻底冲洗清除脓肿内坏死组织后裁剪一片带蒂大网膜填入脓腔内并缝合固定于脓腔壁，并于脓肿底部置双套管负压吸引引流，可起到控制感染、加压止血、消灭死腔和促进愈合的作用。本组2例切开引流病人拔除引流管后3天B超复查仍有25cm×18cm和28cm×20cm脓腔，但无临床症状，出院观察1个月后复查残余脓肿消失。

　　2、腹腔镜肝脓肿置管引流

　　腹腔镜肝脓肿置管引流是目前由于腹腔镜技术的发展，腹腔镜肝脓肿置管引流广泛应用于临床。祁玉波等［6］认为腹腔镜肝脓肿切开引流具有手术操作简单、创伤小、腹腔污染轻、病人恢复快、术后并发症少等优点。其适应证同传统切开引流手术基本一致，但对心功能Ⅳ级、慢性肺源性心脏病以及其他腹腔镜手术禁忌证者，不宜腹腔镜肝脓肿置管引流。本组13例采用本方法治疗，全部临床治愈，而且平均住院日较传统手术少6天。

　　3、肝部分切除

　　肝部分切除是治疗肝脓肿的重要手段之一，其主要适应证为：（1）慢性厚壁脓肿，引流术后长期难以闭合者；（2）已形成与脓肿相通且长期不愈的窦道者；（3）脓肿与胆道相通，长期引流处理但不愈者；（4）肝内胆管结石反复并发肝脓肿，肝组织萎缩者；（5）位于肝脏前缘的较大脓肿，随时有可能破溃入腹腔致感染扩散者，均需行手术切除病灶肝叶。本组2例行肝部分切除，1例为右肝近边缘部慢性厚壁肝脓肿，外院引流术后脓腔难以闭合，1例为左肝外叶肝内胆管结石反复并发脓肿且肝组织明显萎缩。

　　总之，细菌性肝脓肿的诊断，我们建议首选B超，在B超无法排除肝癌时可再选用CT或MRI。其治疗应根据操作者的经验，脓肿的位置、大小、数量以及所具有的治疗条件采用个体化治疗原则。