乙肝如何治疗 对乙肝认知的三个问题

南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授

　　在门诊直接面对患者十年，发现极大多数肝硬化和肝癌患者是被耽误的，为此推动我在五年前开博，名为《乙肝频道》，自励要“感同身受、目标专注”。原以为当前主要是治疗不规范而贻误病情，逐渐觉察到更重要的是一些认识问题。是否如此，愿与网友探讨。

　　对乙肝的严重性没有充分认识

　　国人感染乙肝病毒几乎都在婴幼儿时期，依靠自然的免疫耐受性，极大多数成为慢性病毒携带，与病毒“和平共处”而不自知。成年后小部分携带者耐受性渐渐消失而发生肝炎，由于肝脏有很强的功能代偿性，逐渐缓慢发生的炎症病变。正因为乙肝的炎症病变是在长期感染过程中缓慢累积的，可无症状、或症状轻微。因而，极大多数人是在偶然的机会发现肝功异常，许多人发现后因为没有症状而忽视，不去定期检查。

　　大多数患者转氨酶升高时服用降酶药，酶正常了也就停药，把可能会很严重的肝病当做伤风感冒来对待。

　　慢性乙肝病毒感染是很难彻底清除的，慢性乙型肝炎是需要较长期治疗的，不去积极治疗发生肝硬化和肝癌的概率是很高的。

　　在已知的甲、乙、丙、丁、戊型五种病毒性肝炎中，乙肝是最难治、后果最严重的，最终因肝衰竭、失代偿性肝硬化或肝癌而故去。全世界每年有一百余万人死于乙肝，我国占一半。

　　过去农村贫困，农民对小的病痛以为挺一挺就过去了。现在社会竞争激烈，许多人工作很辛苦，误以为是累的。还有许多人在商场或官场拼搏，甚至“不得已”而饮酒……，损害健康去挣钱，但挣了钱未必能买回健康。

　　治疗目标不明

　　我门诊的患者中，肝炎一发病就来的较少，多数是经过护肝降酶药或中医药治疗多年无效后才来的。

　　护肝降酶药有时是很重要的治疗，但不能把降酶当做治疗的目标；中医药对调理慢性病的症状有独到的功效，但缓和症状并不一定能减轻病变。二十年前还没有抗病毒药物，许多人依靠中医药和降酶药缓解或减轻了病情。但今天已经有了抗乙肝病毒的药物，虽然还很不满意，但总算是特效药吧，为什么不针对产生病变的病因呢？

　　从上一世纪的五十年代后期乙肝开始在我国流行，我见到的多数是无黄疸性急性肝炎，用的只有中草药和护肝药，逐渐有了降酶药，减轻了症状，缓解了病情。六十年代初期慢性肝炎增多；到七十年代逐渐发现肝硬化和肝癌。如今国内的肝硬化患者以百万计，肝癌也不少，可能还会继续增多。

　　我门诊一个上午看十几位患者，大約近三分之一是肝硬化，每次门诊多数会有肝癌患者。我这一辈子主要应对乙肝，对当前的形势，人非木石，怎么能无动于衷？

　　说到底，抗病毒治疗的目的主要就是为了防止肝硬化和肝癌，如果慢性肝炎不会发展加重，只用中医药和护肝降酶药，或许也行。

　　抗病毒治疗的效果要求不现实

　　年轻人总想一切都完美，但在乙肝却难以做到。在肝细胞核内的病毒像是进了保险箱，免疫和药物对其都无可奈何，复制的“老祖宗”HBV cccDNA很长寿，肝细胞也很长寿，两者几乎共存亡。

　　许多患者不了解，以为乙肝病毒像肺炎的细菌一样，用抗菌药退了烧，差不多细菌也清除了。慢性乙型肝炎治疗有效后，只是将病毒降低到非活动性复制，所以叫做“慢性非活动性携带”，意谓只有非常少数的病毒复制，主要潜伏在肝细胞里，对健康并无大碍。慢性非活动性携带的患者仍有“小三阳”，血清病毒低于检测水平，肝功能正常，约有两成携带者以后会肝炎复发。

　　于是有些患者不满足于这样的携带，竭尽心力，想要清除“小三阳”。如果有此可能性，应该去争取，虽然并不能彻底清除病毒，总是比“小三阳”携带的疗效又加高了一个台阶。

　　清除“小三阳”就是清除表面抗原（HBsAg），总体来说，抗病毒治疗能做到这一步的都很少，比较起来以用派罗欣的最多，在达到干扰素疗效三终点后的患者中，约有5%～8%；普通干扰素只有1%～3%，用核苷类药的非常少，在我近十年的患者（没有总数）中只有13人。

　　所以不能盲目去追求，有几个指标预期清除HBsAg的较大可能性，需要用雅倍（或罗氏）试剂精确定量、动态检测的HBsAg改变。在我的患者中，获得HBsAg清除的：HBsAg在治疗前<1500 IU、或治疗6个月时能降低20分之一，治疗12个月时降低到2 IU，可以延长治疗6个月或再稍长，达到0.05 IU才是阴性。总之，相当不易，可遇而不可求。

　　即使HBsAg转阴，其中两成人还会逆转阳性，所以我不同意有些人炒作“金牌”，条件适合了可以加一把劲，干扰素治疗中的可变因素较多，不要去盲目追求。

　　我今年八十一岁了，不知道哪一天会发生心脑血管的突发事件，但我每天还在有计划地工作，甚至还向一些年轻人学习某些早年大学里没有学过的知识。人生就是如此，并非十分完美，豁达一些看病情和未来，你就会健康和幸福。