阿米巴肝脓肿可以手术治疗

　　阿米巴肝脓肿治疗

　　患者应卧床休息、摄取高蛋白、高热量饮食，补充维生素。病程迁延而呈营养不良时加强支持疗法，注意水-电解质平衡，适当输血或白蛋白。本病原则上应行内科治疗，治疗的关键在于合理而及时地应用抗阿米巴药物、酌情辅以肝穿刺抽脓，必要时行外科治疗。

　　1、内科治疗

　　（1）灭滴灵（甲硝唑，Metronidazole，Flagyl）：对肠内、外阿米巴滋养体及肠内之包囊均有杀灭作用，具有使用方便、疗效高及毒性小之优点，是目前治疗阿米巴肝脓肿的首选药物。体外实验表明，灭滴灵在1-2μg/ml的培养液中，6-20h滋养体形态发生明显变化，24h内全部死亡。口服后迅速吸收，一小时即达峰值，灭滴灵与血浆蛋白不结合，可广泛地分布于体内各器官，还能通过胎盘和血脑屏障，藉肠肝循环使得其在胆汁和结肠壁上的浓度增高，半衰期为8h，大部分以原形或代谢产物经肾排出。它通过耗竭氧化-还原反应所需的辅酶Ⅰ，使病原体的氧链发生断裂，并产生毒物，促使阿米巴死亡。成人每次用量0．4-0．6g，一日3-4次，20天为一疗程。一般用药后2天内开始见效，3-4天临床症状好转，6-9天体温可达正常。如经一疗程病情有好转，但未痊愈者，应继服1-2疗程，若用药时间太短或剂量不足，可致效果不明显或复发。此药一般无副作用，偶有恶心、呕吐、皮疹、皮肤瘙痒、或一过性白细胞下降等。服药期间尿液可带棕红色。妊娠3个月内的孕妇、哺乳期的妇女或有中枢神经系统疾病者忌用。曾有作者为使脓腔较快消失而延长疗程，但实验表明，脓腔闭合之快慢与抗阿米巴药物应用时间之长短关系不大。国内外近来均有报道少数病人对灭滴灵治疗效果不甚满意，此可能系肠道吸收差、或肠道内存有能灭活药物的细菌、或肠道有尚未被认识之肠道感染所致。此时可采用多种抗阿米巴药物交替使用，以减少药物副作用并提高疗效。

　　文献报告灭滴灵对阿米巴肝脓肿的治愈率为70%-90%，有的甚至达100%。彭文伟报告用灭滴灵治疗107例阿米巴肝脓肿中，平均退热时间为8．79天，超声波液平缩小至3cm以下，平均52．98±35．12天。一般认为，脓肿大多在用药后2-4个月逐渐缩小，完全吸收平均为4．3个月，偶可长达1-2年者。

　　（2）替硝唑（甲硝磺酰咪唑，Tinidazole，Fasigyn）：为硝基咪唑衍生物，其杀灭阿米巴原虫作用及对肠内、肠外阿米巴病的疗效与甲硝唑相似且毒性略低。其血浆半衰期为12-24h，口服1次有效血浓度可维持72h，故具长效之优点，成人每日一次2g，连服3-5天。有作者报道以替硝唑一日2g，共用5天，其疗效和甲硝唑组相似，但使用替硝唑患者和使用甲硝唑组相比，其脓腔缩小所需时间较短，肝区疼痛消失较早，不良反应亦较少，故认为替硝唑是治疗本病的良好药物。

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　　（3）氯喹（Chloroquine）：本药口服后在近端小肠几乎完全吸收，与组织蛋白及核酸有高度结合力，在肝内的浓度几乎比血、尿中高500-600倍，故适于阿米巴肝脓肿的治疗。其杀灭阿米巴的作用至今未完全阐明，可能是选择性地插入病原体DNA的碱基对中，从而干扰模板作用、抑制核酸和蛋白的合成，妨碍原虫的单体分裂所致。常用21天疗法，第1、2天每日2次，每次0．5g，以后每日2次，每次0．25g，共用21天。

　　本药对阿米巴肝脓肿之疗效较灭滴灵稍差，单独使用其治愈率为60%-70%，副作用较多，除恶心、呕吐、头昏、皮肤瘙痒等外，尚可发生心血管副作用，如心肌受损、期前收缩等，严重时可致心跳骤停而危及生命，故目前本药多用于对灭滴灵治疗无效者。

　　（4）吐根碱（依米丁，Emetine）：是茜草科植物根中所含生物碱，为至今抗阿米巴药中作用最强、效果最快者。它对阿米巴滋养体有直接杀灭作用，主要干扰其分裂繁殖，能使滋养体胞核中的染色质、核仁、核网等呈颗粒变性，胞浆成为网状，最终使胞体分解消失。吐根碱局部刺激性强，口服后引起强烈的恶心、呕吐，故只能用于深部皮下或肌肉注射。成人一般用0．03g，每日2次肌注，共6天，本药注射后吸收良好，分布于全身组织，以肝脏浓度最高，经肾缓慢排出，一般注射后20-40min即可在尿中出现，停药后40-60天仍有发现，故连续长期给药可产生积蓄中毒。

　　本品副作用大，由于局部刺激可致注射部位疼痛、皮肤瘙痒、恶心、呕吐、腹泻、轻度血压下降，有时可因神经肌肉接头的阻断和中毒性肌炎而发生肌痛、肢体软弱无力，严重时可致腕及足下垂，但一般持续数周后可望恢复。最严重的副作用为心脏的毒性，除心动过速、胸闷、心率不齐、中毒性心肌炎外，心电图常有异常改变，如T波低平或倒置、P-R间期及Q-T间期延长、QRS波群增宽等，最严重者可致Adams-Stokes综合征，故心脏病者禁用，孕妇及肾功能不全者也不宜使用。使用本药者必须住院观察，用药期间应卧床休息，每日3次记录心率、心律及血压，于治疗前、中、后分别检查心电图。若休息时心率>110次/分或血压显著下降或出现异位心律、传导阻滞时应立即停用。自灭滴灵治疗阿米巴肝脓肿取得优异效果以来，吐根碱已基本被弃用。

　　（5）抗肠内阿米巴药：由于阿米巴肝脓肿多源于肠腔内阿米巴病，故治疗时除要杀灭侵入肝组织中的阿米巴原虫外，尚需清除肠内阿米巴原虫，以杜绝脓肿再发。由于吐根碱对包囊无效，灭滴灵虽能消灭肠内阿米巴，但仍有13%-19%的患者在疗程结束时仍有包囊存在，故治疗时应配合使用抗肠内阿米巴药物。一般用双碘喹啉，0．6g，一日三次，连服10-14天。

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　　2、肝穿排脓

    轻症患者、或对阿米巴药物有效、或脓腔<3cm，一般经积极抗阿米巴治疗即治愈。但对于脓肿局部疼痛及压痛明显而即将有穿破之危险者、或经足够的药物治疗3-7天后临床征象仍无改善者、或有继发细菌感染者或脓腔较大脓液难于吸收者须行穿刺排脓，以减少脓液的毒性刺激，促进退热，改善全身情况以促使痊愈，并预防脓肿向邻近器官穿破。穿刺部位应选择压痛最明显处或在B超、CT指示下进行，若脓腔过深、进针超过8cm，有损伤血管、胆管可能时不宜穿刺抽脓；反复穿刺可增加继发感染之机会，有时少数病人脓肿压力过高，穿刺排脓后，脓液可能沿穿刺孔道外溢而造成腹膜炎反使病情加重，故穿刺排脓一定要有明确适应证，并在严格消毒下慎重进行。近年来，有作者报告在B超引导下，用粗针经皮穿刺直径在5cm以上的肝脓肿置管引流（PCDHA），此法具有创伤小、并发症少、疗效高的优点，值得推广。

　　穿刺排脓一般应在服抗阿米巴药物3-5天后进行，必要时可3-7天重复，每次应尽量将脓液抽尽，如脓液黏稠可用生理盐水冲洗。有时可在抽完脓液后向脓腔内注入依米丁20-30mg或庆大霉素4万U等。

　　3、手术治疗：内科治疗效果不佳者需行手术治疗。

　　手术适应证：

　　（1）脓肿已穿破而引起外科并发症，尤其是腹膜炎、心包炎者；

　　（2）脓肿位置过深而内科疗效不佳且又不宜穿刺者；

　　（3）合并细菌感染且脓液黏稠不易抽出者；

　　（4）左叶肝脓肿有向心包穿破之危险或穿刺时有污染腹腔之可能者；

　　（5）内科多次穿刺但引流不畅而无效者；

　　（6）脓肿过大者；

　　（7）脓肿呈多发性而难以穿刺者。

　　手术方法：①闭式引流；②切开引流；③肝叶切除或肝部分切除。

　　值得注意的是，阿米巴肝脓肿时的手术治疗，仅对脓肿进行了处理，故在外科处理的同时，必须进行有效的抗阿米巴药物的治疗，才能取得满意效果。

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