高胆红素血症(黄疸)及其临床意义
正常胆红素代谢过程
一、胆红素来源 正常红细胞的平均寿命为120天,衰老红细胞所释放的血红蛋白为胆红素的主要来源,占80%~85%,约10%~15%胆红素来自骨髓中未成熟红细胞的血红蛋白,另1%~5%来自肝的游离血红素及含血红素的蛋白质。血红素经微粒体血红素加氧酶催化变为胆绿素,胆绿素由胆绿素还原酶还原为胆红素。
二、胆红素的运输 上述胆红素是游离胆红素,因未经肝细胞摄取,未与葡萄糖醛酸结合,故称为非结合胆红素。游离胆红素于血循环中附着于白蛋白上,形成胆红素-白蛋白复合物,运载到肝。
三、胆红素的摄取 在肝窦内,胆红素被肝细胞微突所摄取,并将白蛋白与胆红素分离。胆红素进入肝细胞后,由胞浆载体蛋白Y和Z所携带,并转运到光面内质网内的微粒体部分。
四、胆红素的结合 游离胆红素在微粒体内经葡萄糖醛酸转移酶催化,与葡萄糖醛酸基相结合,形成结合胆红素。主要为胆红素葡萄糖醛酸酯,约占结合胆红素总量的75%,其余部分与葡萄糖、木糖、双糖和甘氨酸结合。
五、胆红素的排泄 结合胆红素形成后从肝细胞排出的机制,至今仍不甚清楚,可能经高尔基器运输到毛细胆管微突、细胆管、胆管而排入肠道,但无疑是主动转运、限速和耗能过程,其间并有胆汁酸盐、钠离子的参与。结合胆红素进入肠腔后,由肠道细菌脱氢的作用还原为尿胆原,大部分(每日总量约68~473μmol)随粪便排出,称为粪胆原;小部分(10%~20%)经回肠下段或结肠重吸收,通过门静脉血回到肝,转变为胆红素,或未经转变再随胆汁排入肠内,这一过程称为胆红素的“肠肝循环”,从肠道重吸收的尿胆原,有很少部分(每日不超过6.8μmol)进入体循环,经肾排出。
高胆红素血症(黄疸)的分类
一、病因发病学分类 (1)溶血性黄疸;(2)肝细胞性黄疸;(3)胆汁郁积性黄疸;(4)先天性非溶血性黄疸。
二、按胆红素的性质分类
(一)以非结合胆红素增高为主的黄疸1. 胆红素生成过多 2. 胆红素摄取障碍3. 胆红素结合障碍
(二)以结合胆红素增高为主的黄疸 可由于胆红素在肝细胞内转运、排泄障碍或同时有胆红素摄取、结合和排泄障碍引起。
无论哪种分类方法,黄疸的发生归根到底都源于胆红素的某一个或几个代谢环节障碍。
各种黄疸发生机理及临床特征
一、 溶血性黄疸
红细胞大量破坏(溶血)时,生成过量非结合胆红素,超过肝细胞摄取、结合、排泄能力,致使非结合胆红素潴留于血中而发生黄疸。
特征:(1)巩膜轻度黄疸,在急性发作(溶血危象)时有发热、腰背酸痛,皮肤粘膜往往明显苍白;(2)皮肤无瘙痒;(3)有脾肿大;(3)有骨髓增生旺盛的表现,如周围血网织细胞增多、出现有核红细胞、骨髓红细胞系统增生活跃;(5)血清总胆红素增高,一般不超过85μmol/L,主要为非结合胆红素增高;(6)尿中尿胆原增加而无胆红素,急性发作时有血红蛋白尿,慢性溶血时尿内含铁血黄素增加;
二、肝细胞性黄疸
因肝细胞病变,对胆红素摄取、结合和排泄功能发生障碍,以致有相当量的非结合胆红素潴留于血中,同时因肝细胞损害和(或)肝小叶结构破坏,致结合胆红素不能正常地排入细小胆管,反流入肝淋巴液及血液中,结果发生黄疸。
特征:(1)皮肤和巩膜呈浅黄至深金黄色,皮肤有时有瘙痒;(2)血中非结合和结合胆红素均增高;(3)尿中胆红素阳性,尿胆原常增加,但在疾病高峰时,因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如;(4)血清转氨酶明显增高;(5)血中肝炎病毒标记物常阳性;(6)肝活组织检查对弥漫性肝病的诊断有重要意义。
三、胆汁郁积性黄疸
肝内胆汁郁积从分子细胞学上是指胆汁的生成和分泌减少,以及胆汁流淤滞和浓缩。肝内胆汁郁积或单独出现,或与肝实质损害同时存在,其产生机制颇为复杂,有多种因素参与:(1)肝细胞质膜的结构与功能改变:肝细胞质膜由液态双层类脂镶嵌蛋白质(载体、受体、结构蛋白和酶类)所组成,质膜上磷脂与胆固醇的含量有一定比例,以维持正常的膜微粘度和膜流动性,与载体移动和Na+-K+-ATP酶(钠泵)活性的关系至为重要。胆汁的生成和分泌以及胆汁溶质的转运和出入肝细胞,取决肝细胞质膜结构及其功能的完好无损。氯丙嗪、雌二醇、石胆酸、内毒素和缺氧等引起肝细胞损害时,均可使质膜胆固醇含量增加,并使膜流动性和钠泵活性降低,致胆汁分泌和胆汁流量减少;(2)微丝和微管功能障碍:使胆酸的转运、钠水向毛细胆管腔移动及毛细胆管周围协调性蠕动与收缩作用被削弱,致胆汁流量和向前流动性降低;(3)毛细胆管膜与紧密连接通透性增加,胆汁中溶质分子向周围弥散或反流,致胆汁的水分减少;(4)胆酸代谢异常:羟化不充分,形成具有毒性的单羟胆酸或石胆酸,使肝细胞和细小胆管上皮坏死。
特征:(1)肤色暗黄、黄绿或绿褐色;(2)皮肤瘙痒显著,常发生于黄疸出现前;(3)血中胆红素增高,以结合胆红素为主,胆红素定性试验呈直接反应;(4)尿胆红素阳性,但尿胆原减少或缺如;(5)粪中尿胆原减少或缺如,粪便显浅灰色或陶土色;(6)血清总胆固醇、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶增高、脂蛋白-X阳性。
四、先天性非溶血性黄疸
(一)Gilbert综合征 系因肝细胞摄取游离胆红素障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足所致。血清内非结合胆红素增高,肝功能试验正常,红细胞脆性正常,胆囊显形良好,肝活组织检查无异常。
(二)Dubin-Johnson综合征 系因肝细胞对结合胆红素及其他有机阴离子(吲哚菁绿、X线造影剂)向毛细胆管排泄障碍,致血清结合胆红素增高,但胆红素的摄取和结合正常。口服胆囊造影剂胆囊常不显影。肝外观呈绿黑色(黑色肝),肝活组织检查见肝细胞内有弥漫的棕褐色色素颗粒(黑色素或肾上腺素代谢物多聚体)。
(三)Rotor综合征 由于肝细胞摄取游离胆红素和排泄结合胆红素均有先天性缺陷,致血中结合胆红素增高为主,吲哚菁绿(ICG)排泄试验有减低。胆囊造影多显影良好,少数不显影。肝活组织检查正常,肝细胞内无色素颗粒。
(四)Crigler-Najjar综合征 系由于肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶,致不能形成结合胆红素,因而血中非结合胆红素浓度很高,可并发核黄疸;预后很差。
高胆红素血症(黄疸)的鉴别诊断
应根据病史、体征、实验室和其他检查等所取得的结果,进行综合分析与判断,以期得到正确诊断。
一、病史
(一)年龄与性别 婴儿期常有生理性黄疸、新生儿肝炎,青少年以病毒性肝炎多见,中老年者常应考虑胆石症、肝硬化及恶性肿瘤等。
(二)接触史 包括肝炎患者接触史、输血史、服药史及不洁食物食用史等。
(三)家族史 主要为肝炎及各种遗传性疾病家族史。
(四)过去史 如结石史、肝胆系统手术史等。
(五)妊娠史 妊娠期常合并肝功能异常,并可出现妊娠相关性黄疸,如妊娠期急性脂肪肝。
(六)饮酒史与冶游史 对诊断酒精性肝病及病毒性肝炎有帮助。
(七)病程 如胆石症黄疸常性发作,肝硬化、恶性肿瘤所致黄疸发生较慢,呈进行性。
二、症状
(一)发热 胆管炎常出现中高热,肝癌者亦常因癌组织坏死或继发感染发热。
。
(二)腹痛 肝区涨痛多见于病毒性肝炎、肝癌者,右上腹绞痛常见于胆石症,胰腺疾病常出现上腹及腰背痛。
(三)消化不良 病毒性肝炎、肝硬化、癌肿患者常伴有消化不良症状。
(四)皮肤瘙痒 见于胆汁郁积性黄疸。
(五)体重改变 恶性肿瘤患者往往体重下降明显。
(六)尿、粪颜色的改变
三、体征
(一)皮肤改变 肝硬化者常见肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张,溶血性黄疸常见贫血貌。
(二)脾肿大 多见于肝硬化门脉高压者。
(三)胆囊肿大 在肝外阻塞性胆汁郁积时,胆囊常肿大,且表面光滑、无压痛,即所谓Courvoisier征。
(四)其他 如腹水、男性乳房发育等。
四、实验室和其他检查
(一)碱性磷酸酶(ALP):在肝外、肝内阻塞性黄疸及肝内胆汁郁积,ALP明显增高。
(二)血清总胆固醇、胆固醇酯、脂蛋白-X(LP-X)测定 在胆汁郁积性黄疸,总胆固醇含量增高;肝细胞性黄疸特别是有广泛坏死时,胆固醇酯降低。
(三)凝血酶原时间:肝细胞性和胆汁郁积性黄疸时,凝血酶原生成减少,因而凝血酶原时间均延长,注射维生素K2~4mg后24小时复查凝血酶原时间,如较注射前有明显缩短,表示肝功能正常,黄疸可能为胆汁郁积性;如无改变,表示肝制造凝血酶原的功能受损,黄疸可能为肝细胞性。
(四)超声显像:如发现肝内胆管扩张则肯定为肝外胆管阻塞引起的黄疸。
(五)X线检查
1. 食管吞钡、胃肠钡餐检查 如发现食管或胃底静脉曲张,则可诊断肝硬化。
2. 经十二指肠镜逆行胆管造影(ERCP) 对诊断慢性胰腺炎、胰腺癌及了解胆道系统情况有重要帮助。
3. CT 对肝胆、胰腺疾病诊断及肝外阻塞部位、范围、性质有很大的诊断价值。
(六)肝穿刺活组织检查与腹腔镜检查 能协助诊断肝细胞性黄疸、肝内胆汁郁积及Dubin-Johson综合征等。
综上所述,黄疸是很多疾病的重要症状及体征,黄疸的起因源于胆红素代谢环节的异常,通过对胆红素、尿胆原、粪胆原的分析,可初步对黄疸的性质有一归类,但要对病因作出准确的判定仍有赖于临床医师对病史、体征、各项实验室及辅助检查进行综合分析。
- 相关内容延伸阅读 ⇓
- 01. 乙肝皮肤瘙痒怎么回事 可能是胆红素异常引起11766
- 02. 检查乙肝小三阳的注意事项有哪些10942
- 03. 小儿乙肝的5大征兆 做好预防需注意4点9256
- 04. 疲倦失眠也是乙肝大三阳的症状吗?8801
- 05. 分辨乙肝病毒标志物9562
- 06. 乙肝病毒携带者喝酒有什么危害?9043
热门阅读
- 01. 乙肝病毒携带者结婚注意事项
- 02. 易患慢性肝炎的人群
- 03. 中医治疗肝囊肿的偏方
- 04. 患有肝硬化喝什么粥 谨记不能吃的食物
- 05. 乙肝患者保肝同时勿忘健脾
- 06. 乙肝更加中意男性 预防乙肝可从六点做起
- 07. 治疗小三阳的方法有哪些?
- 08. 乙肝两对半145阳性是什么意思?
- 09. 乙肝治疗中的三个误区
- 10. 患者如何鉴别病毒性肝炎?肝炎与哪些疾病易混淆
图片推荐
肝病:发病隐秘的健康杀手
我最近总感觉腹部不舒服,人很疲惫,一点力气都没有。到吃饭的时候不想吃,还总恶心,看到油腻的一点食欲都没有,动不动拉肚子,小便黄。这是怎么回事? 前些天,笔者去采访内科中医时,聊得正起劲,一位患者刚好
肝硬化的治疗和保养
肝硬化的治疗和保养?肝病医院专家团队,具有丰富肝病治疗经验专家为大家讲解, 肝病医院专家指出治理肝硬化好还是去比较正规的治肝病的医院,肝病医院治疗肝硬化采取是综合治疗的方法,中药治疗肝硬化的药物主要
美患传染性肝炎男子向人吐痰 被控企图谋杀罪
据新加坡《联合早报》报道,美国一名患有接触性传染病的29岁男子,因为向医院工作人员吐痰,于当地时间18日被控以企图谋杀罪。 美国阿拉斯加州警官说,17日,在当地一家医药中心,被告拉弗朗斯故意传播危险
乙肝病毒携带者为什么会出现黄疸?
黄疸是乙肝病毒携带者常见的临床症状之一,但很多患者却不知道为什么会出现黄疸?到底,乙肝病毒携带者为什么会出现黄疸?乙肝病毒携带者出现黄疸严重吗?对此,我们来看看肝病医院专家是如何解答的。 乙肝病毒携
唾液会传染乙肝病毒吗?
经研究发现:乙肝患者的唾液中含有完整的病毒颗粒,乙肝病毒传播隐秘性较强,那唾液会传染乙肝病毒吗?可谓是很多患者所疑惑不解的,就此请教专家,希望帮我做下解答,谢谢。 鉴于唾液是否传染乙肝病毒,肝病专家
乙肝小三阳如何预防病情恶化?
有患者咨询:去年单位体检时,我被查出得了乙肝小三阳,有人说乙肝小三阳不需要治疗,但也有人说乙肝小三阳随时可能会转为乙肝大三阳的,我很苦恼,我想请问专家,乙肝小三阳如何预防病情恶化?为了给患者一个满意的
生姜泡醋能治疗乙肝吗?
有患者咨询:我得乙肝有多年了,跑了很多医院,吃了很多药都没治好,最近从一个老病友那里打听到一个治疗乙肝的偏方,说生姜泡醋能治乙肝,我想请问,这是真的吗?生姜泡醋能治疗乙肝吗?对此,我们请肝病医院专家来
男子两年前被确诊肝癌晚期 坚持跑步让他重获新生
当有人告诉你,你的生命只剩三个月了,你会有什么样的感受?两年前,陈烈松就经历了这一幕,医生告诉他,他被确诊肝癌中晚期,只有三个月的生命。为此,他丢了工作,开始了痛苦漫长的化疗疗程。养家的担子也落在妻子