肝肿大诊断

　　一病 史

　　病史往往能提供肝脏病的诊断线索要注意了解有否传染病的接触史接受血液制品史旅居流行地区史此有助于传染病与寄生虫病的诊断药物或毒物接触史可引起中毒性肝肿大肝硬化患者既往常有肝炎黄疽慢性酒精中毒等病史伴随肝区疼痛者多见于肝内炎症急性肝淤血肝内占位性病变多为钝痛性但肝癌的疼痛可相当剧烈伴有发热常提示肝炎肝脓肿胆道感染肝癌或其他急性传染病血液病结缔组织疾病等病毒性或药物性肝炎伴有纳差

　　二体格检查

　　（一）病变范围

　　1弥漫性肿大 由于普遍性肝脏病变所 致见于各种肝炎J肪肝肝淀粉样变性肝瘀血肝硬化肝细胞癌转移癌胆管细胞癌

　　2局限性肿大 由于肝内占位性病变所致见于肝脓肿肝囊肿肝肿瘤肝包虫等

　　（二）肝的硬度

　　正常人体质瘦弱者可触及肝边缘且质软肝脏中等硬见于肝炎肝脓肿血吸虫病脂肪肝疟疾等肝脏质地坚硬见于肝硬化晚期血吸虫病淤血性肝硬化恶性肿瘤白血病肝淀粉样变性梅毒肝等

　　（三）肝的边缘和表面

　　慢性肝炎淤血肝的边缘较钝表面尚平滑肝硬化的边缘锐利表面呈结节状

　　（四）压痛

　　急性肝炎急性肝淤血急性胆管炎或胆绞 痛发作时压痛明显细菌性或阿米巴肝脏肿时压痛更为剧烈主要为局限性压痛肝癌常无明显的压痛慢性肝炎时压痛较轻肝硬化＊肪肝肝淀粉样变性与梅毒肝一般无压痛

　　（五）黄疽

　　病毒性肝炎胆汁性肝硬化肝外胆道梗阻多见

　　（六）消瘦

　　肝癌肝硬化可伴明显消瘦

　　（七）腹水

　　肝癌肝硬化急性亚急性肝坏死循环障碍等可见

　　（八）蜘蛛德和月掌

　　见于慢性肝实质性病变

　　（九）紫癫牙龈出血等出凝血功能异常

　　见于严重的肝脏病长期阻塞性黄疽血液病钩端螺旋体病等

　　三实验室检查

　　（一）血液检查

　　细菌感染或阿米巴肝脓肿时白细胞增多病毒性感染或脾功能亢进时白细胞减少食管静脉破裂后脾功能亢进或叶酸缺乏红细胞和血红蛋白减少肝硬化重症肝炎长期阻塞性黄疽时肝脏蛋白合成障碍或弥散性血管内凝血引起凝血机制异常病毒性疾病可通过血清抗体效价增高或病毒分离阳性而获诊断钩端螺旋体病梅毒真菌病吸虫病等均可检测血清中特异抗体包虫病吸虫病结核等可做皮内试验

　　（二）粪便检查

　　粪便中可找到虫卵或滋养体

　　（三）十二指肠引流

　　对胆道感染所致肝肿大的诊断有帮助引流液中可发现致病菌

　　（四）肝功能试验

　　1蛋白质代谢的试验

　　（1）血浆蛋白：清蛋白及前清蛋白可作为判断慢性肝病预后的一个指标；肝病若al球蛋增加反映病情较轻减少常提示病情较重肝则显著升高；p球蛋白增多常伴有脂类及脂蛋白的增多订球蛋白在急性肝炎时正常或稍高肝硬化时明显升高；肝病中甲胎蛋白升高反映肝细胞再生与病情活动性有关甲胎蛋白阳性不是肝癌所独有病毒性肝炎肝硬化畸胎瘤胃癌胰腺癌结肠癌妊娠等血清甲胎蛋白亦可增多

　　（2）血清絮浊试验：脑磷脂胆固醇絮状试验（CCFT）是诊断急性肝炎肝炎预后的指标许多其他疾病亦可呈阳性及假阳性反应硫酸锌浊度试验（Zn’I’I’）可鉴别肝炎及肝硬化判断慢性肝炎及肝硬化的诊断及预后蜃香草酚浊度试验（n’IT人不是特殊的肝功能试验仅能反映肝细胞退行变性但假阳性率高以上几项试验有些虽被淘汰但了解此知识仍有一定实际意义

　　（3）氨耐量试验：此试验对判断肝硬化患者有无侧支循环形成有一定诊断价值但有引起肝昏迷的危险

　　2糖类的试验 胰岛素抵抗试验是慢性肝病时糖代谢障碍的特征之一；肝细胞缺氧可阻断肝中半乳糖的代谢这是肝病的特殊因素

　　3脂类代谢试验 血清磷脂测定对肝细胞性及梗阻性黄疽的鉴别有意义

　　4酶学的试验 是肝病临床上不可缺少的生化检查手段对于发现肝胆疾病阐明疾病过程的性质明确病变的细胞内定位有重要意义

　　（1）主要用于肝实质损害的酶类：①转氨酶类主要有谷草氨基转移酶GOT谷丙氨基转移酶Gr和GOT同工酶②腺着脱氨酶ADA其优点为急性肝炎恢复期的诊断协助诊断慢性肝病区别肝细胞性黄疽和阻塞性黄疽③谷氨酸脱氢酶GDH可反映肝病活动性和严重程度④淀粉酶肝细胞急性坏死时血清淀粉酶升高常与氨基转移酶升高相平行

　　（2）主要用于诊断胆汁淤积的酶类：①碱性磷酸酶ALP用于黄疽的鉴别诊断肝内占位性病变和无黄疽的胆系病变②Y一谷氨酸转移酶GGT可筛选肝胆疾病辅助诊断肝癌鉴别阻塞性黄疽和肝细胞性黄疽急性肝炎恢复期的诊断慢性肝病活动性和预后的判断诊断酒精性肝损害

　　（3）用于诊断肝纤维化的酶：①单胺氧化酶WaD其他疾病及某些肝外疾病也可引起此酶活性改变②N一乙酸卡氨基葡萄糖昔酶有助于反映纤维化活性③脯氨酸羟化酶PHO其活性与进行性纤维化相平行

　　（4）主要用于诊断肝肿瘤的酶：①5’核着酸磷酸二酯酶此结合AFP和临床为诊断肝癌的 有效方法之一②闪抗糜蛋白酶ACT可作为 肝硬化尤其是肝癌的诊断手段之一

　　5胆红素和胆汁酸代谢的试验 血清胆红素测定可了解有无黄疽黄疽的程度和演变过程反映肝细胞损害程度和判断预后尿液胆道阻塞的识别和黄疽的鉴别血清胆汁酸可灵敏的早期发现轻度肝损害可将肝炎肝硬化与肝内或肝外胆汁淤积而肝细胞功能正常者进行鉴别

　　6色素的排泄试验 磺汉酞钠①SP用泄试验可反映肝血流量的多少及肝细胞功能的状态此试验做为发现及判断肝病程度的一个灵敏指标靛氰绿ICG排泄试验是检验肝功能最 好的最有实用价值的染料较BSP安全在慢性肝病应用时优于BSP试验

　　7激素的代谢试验 在除外内分泌疾患或其他有关因素的情况下测定血清尿中激素或其他代谢产物可以反映肝脏的功能状态肝病时血清中T3降低反Ts相应升高

　　8维生素的代谢试验 肝病时维生素代谢及与其相联系的一系列体内生化反应均可发生异常检测体内的维素代谢状态不仅对肝病患者的营养治疗具有指导意义且有助于理解和认识肝病时各种临床表现的发生机制在少数情况下也可用于判断肝功能协助诊断肝病和阻塞性黄疽时维生素E吸收减少血浆内浓度降低但与肝病严重度不成比例血转醇酮酶测定可反映体内维生素B；代谢状态

　　9药物转化功能的试验 药物转化功能和肝合成功能变化相一致凡血浆清蛋白降低凝血酶原时间延长注射维生素K无效者其药物转化功能亦见减低其敏感度高于血浆蛋白胆红素和凝血酶原时间测定与磺澳酞钠排泄半乳糖清除试验相仿但不如GPT和乳跺氰绿排泄试验轻度肝损害者药物转化功能试验仍在正常范围中度以上或重度肝损害则呈减低此时对判断肝病预后有帮助

　　四器械检查

　　（一）超声检查

　　超声在肝胆疾病的诊断上可用于测量肝脾 及胆囊位置大小形态以及观察肝静脉＊静脉及其分支的变化；确定肝胆疾病的性质部位 和范围证实临床印象诊断和解决特殊问题；可在超声探查的指引下进行经皮经肝穿刺胆道造影和引流肝穿刺活体组织检查；对已确诊的肝 胆疾病进行治疗随诊观察；进一步验证核素检查的结果确定病变性质和深度肝胆疾病与周邻脏器的关系B超检查对肝内占位性病变的诊断意义较大直径超过Icm的占位性病变可以被检出

　　（二）X线检查

　　1胸透 可确定右隔的位置形状及运动

　　2胃肠钡餐 能发现食管静脉曲张并且对发现胰头癌或壶腹癌所引起的胆道梗阻有助

　　3胆囊或胆管造影 对胆囊病变或胆道 梗阻有诊断价值但不适于黄疸患者此时须做经皮经肝穿刺胆管造影术以明确有无结石或肿瘤性梗阻其对胆管病变影像的清晰度较内镜逆行胰胆管造影术为好 但凝血酶原时间明显延长时禁忌十二指肠纤维内镜进行逆行胆管造影的效果和经皮穿刺者相似

　　（三）CT与MRI

　　对肝硬化脂肪肝肝腺瘤的诊断MRI不如 CT但对肝囊肿肝血管瘤的诊断 MRI优于CT

　　（四）放射性核素扫描

　　可以动态观察在肝胆管胆囊中放射性浓集和通过情况可显示肝脏的大小位置形态主要用于诊断肝内占位性病变血池填充对血管瘤有确诊意义还可协助鉴别肝内胆汁淤积还是肝外梗阻性黄疽较X线肝胆造影为优

　　（五）腹腔镜检查

　　对各种肝病的诊断与鉴别诊断有一定的帮助用于确诊肝炎肝炎病期肝炎并发症；肝硬化的原因性质程度；肿瘤的性质部位程度；决定是否须剖腹探查以及肿瘤能否切除；对鉴别肝外梗阻和肝内胆汁淤积亦有一定帮助

　　（六）肝血管造影

　　有牌门静脉造影肝静脉造影肝动脉造影经脐静脉门脉造影等方法脾门静脉造影可了解门静脉系统梗阻情况和测定门静脉压力肝静脉造影可了解肝静脉的梗阻情况肝动脉造影对肝脏肿瘤手术切除的可能性和切除范围的估计有一定的帮助MRI可取代部分侵人性的血管造影检查

　　（七）肝血流图

　　是一种无损伤性检查肝脏和血管功能的一种方法通过测定肝区组织对高频电流的阻抗变化以反映肝脏的血液循环状态并藉以判断肝脏功能及病理变化诊断和了解疾病的演变预后和转归肝血流图对病因虽无特异性但对肝脏病变程度的反映具有意义对慢性肝炎肝硬化早期门脉高压J心源性肝淤血的判断肝癌的诊断和定位都有一定的价值

　　（八）肝穿刺活体组织检查

　　其适应证是原因未明的肝肿大对明确诊断移断疗效和预后了解各种肝病的演变过程提供了可靠的科学依据在重度黄疽腹水
或凝血障碍时则为禁忌