丙肝治疗的成功之路

　　人体感染丙型肝炎病毒后，病毒血症持续6个月仍来清除者为慢性感染，丙型肝炎慢性化率为50%～85%。感染后20年，一般人群肝硬化发生率为10%～15%。丙型肝炎病毒相关的肝细胞癌发生率在感染30年后为1%～3%，明显高于慢性乙肝。肝硬化和丙型肝炎病毒相关的肝细胞癌是慢性丙型肝炎患者的主要死因。可以看出，慢性丙型肝炎比慢性乙型肝炎危害还大。所以慢性丙型肝炎科学、规范的治疗具有极其重大的意义。

　　慢性丙型肝炎的治疗包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应症，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。下面着重谈谈丙肝的抗病毒治疗。

　　抗病毒治疗目的和药物

　　抗病毒治疗的目的是清除或持续抑制体内的丙型肝炎病毒，以改善或减轻肝损害，阻止进展为肝硬化、肝衰竭或肝细胞癌，提高患者的生活质量。

　　只有确诊为血清丙型肝炎病毒RNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。

　　干扰素(IFN)α是抗丙型肝炎病毒的有效药物，包括普通IFNα和聚乙二醇(PEG)化干扰素α(PEG—IFNα)。

　　利巴韦林亦是抗丙型肝炎病毒的有效药物，对控制病情的再次复发起重要作用。

　　科学治疗要分清

　　一般慢性丙型肝炎患者的治疗

　　1、慢性丙型肝炎：ALT或AST持续或反复升高，易进展为肝硬化。应给予积极治疗。ALT正常或轻度升高的丙型肝炎患者，只要丙型肝炎病毒RNA阳性，也可进行治疗。

　　2、丙型肝炎肝硬化：代偿期肝硬化患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和肝细胞癌等并发症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。失代偿期肝硬化患者，多难以耐受IFNa治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术。

　　特殊丙型肝炎患者的治疗

　　1　儿童和老年人：有关儿童慢性丙型肝炎的治疗经验尚不充分。65岁或70岁以上的老年患者原则上也应进行抗病毒治疗，但一般对治疗的耐受性较差。因此，应根据患者的年龄、对药物的耐受性、并发症(如高血压、冠心病等)及患者的意愿等因素全面衡量，以决定是否给予抗病毒治疗。

　　2　酗酒及吸毒者：慢性酒精中毒及吸毒可能促进丙型肝炎病毒复制，加剧肝损害。从而加速发展为肝硬化甚至肝细胞癌的进程。由于酗酒及吸毒患者对于抗病毒治疗的依从性、耐受性和疗效均较低，因此，治疗丙型肝炎必须同时戒酒及戒毒。

　　3　合并HBV或HIV感染者：合并HBV感染会加速慢性丙型肝炎向肝硬化或肝细胞癌的进展。对于丙型肝炎病毒RNA阳性/IBV DNA阴性者，先给予抗丙型肝炎病毒治疗;对于两种病毒均呈活动性复制者，建议首先以IFNα加利巴韦林清除丙型肝炎病毒，对于治疗后HBV DNA仍持续阳性者可再给予抗HBV治疗。对此类患者的治疗尚需进行深入研究，以确定最佳治疗方案。

　　合并HIV感染也可加速慢性丙型肝炎的进展，因治疗难度大，建议在专业医师指导下进行抗病毒治疗。

　　4　慢性肾功能衰竭：对于慢性丙型肝炎伴有肾功能衰竭且未接受透析者，不应进行抗病毒治疗。已接受透析且组织病理学上尚无肝硬化的患者(特别是准备行肾移植的患者)，可单用IFNα治疗(应注意在透析后给药)。由于肾功能不全的患者可发生严重溶血，因此，一般不应用利巴韦林联合治疗。

　　抗病毒治疗的不良反应及处理方法

　　主要不良反应

　　1　流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、乏力等，可在睡前注射IFNα，或在注射IFNα同时服用非甾体类消炎镇痛药，以减轻流感样症状。随疗程进展，此类症状逐渐减轻或消失。

　　2　骨髓抑制：一过性骨髓抑制主要表现为外周血白细胞和血小板减少。1～2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量，则应停药。对于中性粒细胞明显降低者，可用粒细胞集落刺激因子或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子治疗。

　　3　精神异常：可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑和精神病。其中抑郁是IFNα治疗过程中常见的不良反应，症状可从烦躁不安到严重的抑郁症。因此，使用IFNα前应评估患者的精神状况，治疗过程中也要密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应。对症状严重者，应及时停用IFNα。

　　4　IFNα可诱导自身抗体的产生：包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。多数情况下无明显临床表现，部分患者可出现甲状腺疾病(甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、溶血性贫血、银屑病、白斑、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，严重者应停药。

　　5　其他少见的不良反应：包括肾脏损害(间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症(心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，发生上述反应时，应停止治疗。

　　利巴韦林的主要不良反应

　　利巴韦林的主要不良反应为溶血和致畸作用。

　　1　及时发现溶血性贫血：须定期做血液学检测，包括血红蛋白、红细胞计数和网织红细胞计数。在肾功能不全者可引起严重溶血，应禁用利巴韦林。

　　2　致畸性：男女患者在治疗期间及停药后6个月内均应采取避孕措施。

　　3　其他不良反应：利巴韦林还可引起恶心、皮肤干燥、瘙痒、咳嗽和高尿酸血症等。

　　重视丙型肝炎患者的监测和随访

　　1　治疗前监测，明确有无抗病毒药物使用的禁忌症。

　　2　治疗12周时血清丙型肝炎病毒RNA定性检测阴性(或定量检测小于最低检测限)，或定量检测降低2个对数级(Log)以上，可有效预测远期疗效，故此期检测意义重大。　 3　及时发现不良反应，保证用药安全。

　　4　肝硬化患者的随访：如已发展为肝硬化，应每3～6个月检测甲胎蛋白和腹部B超，以早期发现肝细胞癌。对于肝细胞癌高危患者，更应加强随访。

　　提高丙型肝炎患者对治疗的依从性

　　坚持抗病毒治疗，取得慢性丙型肝炎治疗的最后胜利，取决于患者良好的依从性。医生应在治疗开始前向患者详细解释本病的自然病程，并说明抗病毒治疗的必要性、现有抗病毒治疗的疗程、疗效及所需费用等。还应向患者详细介绍药物的不良反应及其预防和减轻的方法，以及定期来医院检查的重要性，并多给患者关心、安慰和鼓励。以取得患者的积极配合，从而提高疗效。