乙肝、丙肝合并感染治疗

　　乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染是目前全球慢性肝病发病的主要原因，据世界卫生组织估计，全球HBV和HCV感染者分别超过3.5亿和1.7亿。由于两者具有共同的传播途径，合并感染现象相当普遍，尤其在两种病毒都流行地区。

　　关于HBV合并HCV感染预后和治疗的临床数据非常有限。目前尚没有既定的治疗指南，在初始治疗前通过血清学和病毒学检测来确定“优势”病毒很重要。针对慢性乙肝或慢性丙肝单一感染的治疗指南可以应用于合并感染的患者。血清HCV RNA阳性的慢性丙肝患者适合24周至48周基于HCV基因型的抗病毒治疗。目前，对于丙型肝炎的标准治疗方案是普通干扰素（IFN）或聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）联合利巴韦林，中国批准用于乙肝治疗的药物有普通IFN、PEG-IFN、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定。

　　单一干扰素治疗

　　IFN通过抗病毒和免疫调节成为治疗HBV和HCV感染的公认药物。对于HBeAg阳性慢性乙肝患者，采用IFN治疗达到持续病毒学应答（SVR）率为35%。

　　截至目前，IFN仍是HBV/HCV合并感染患者治疗中研究最多的药物。上世纪90年代早期研究证实采用IFN治疗HBV/HCV合并感染的患者能够达到HBeAg消失和HCV RNA清除。

　　干扰素联合利巴韦林治疗

　　几项来自台湾的研究报告采用IFN联合利巴韦林治疗合并感染患者，然而对于早期HBV病毒血症的合并感染患者，IFN联合利巴韦林治疗是不够的。

　　一些研究中也观察到2种病毒间的相互作用，与抗HCV无应答者相比，抗HCV应答者较少能达到HBV DNA清除，且更有可能出现HBV复活或复燃。

　　干扰素联合拉米夫定治疗

　　目前仅有1项研究报告使用IFN联合拉米夫定治疗HBV/HCV合并感染患者。IFN联合拉米夫定治疗，对于HBV、HCV均处在活动期的合并感染患者可能是一种选择，但对于这类患者最佳的治疗方案还有待商榷。

　　聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗

　　PEG-IFN联合利巴韦林治疗是目前慢性丙肝患者的标准治疗方案。与短效IFN相比，采用PEG-IFN治疗SVR率大约能提高10%~15%。有2项研究表明，PEG-IFN联合利巴韦林治疗HBV/HCV合并感染是有效的。

　　PEG-IFN联合利巴韦林治疗HBV/HCV合并感染患者不仅能够持续清除HCV，并且能达到乙肝表面抗原（HBsAg）血清转换，同时研究提示，在治疗中监测HBsAg水平对个体化最优治疗方案的制定具有指导作用。

　　HBV/HCV合并感染治疗方案推荐

　　决定HBV/HCV合并感染患者治疗方案的最重要因素是2种病毒的活动性。因此，初始治疗前，需要进行详细的生化学和病毒学检测，以明确何种病毒占优势。

　　对于HBeAg阴性、低载量HBV的合并感染患者（<104 IU/ml，大约相当于0.5×105 copies/ml），HCV为优势病毒，推荐使用PEG-IFN联合利巴韦林治疗。但是，在治疗中或治疗结束后2种病毒间相互作用的现象常会发生，这将导致肝脏疾病的恶化。

　　对于2种病毒都处在活动期的HBV/HCV合并感染患者（如HCV RNA阳性、HBeAg阳性或HBV DNA>104 IU/ml），目前文献报告较少，有限的数据表明IFN或PEG-IFN联合利巴韦林治疗是不够的，加用一种或多种核苷类似物来抑制HBV复制或许可行，但尚需进一步的研究来证实。

　　总结

　　由于具有共同的传播途径，HBV/HCV合并感染在病毒性肝炎高流行区和存在肠道外感染高风险的人群中较为常见。合并感染可使肝脏炎症坏死更严重，肝硬化和肝细胞癌发生率更高。初始治疗前，应评估病毒活性以确定占优势的病毒，从而决定最合适的抗病毒治疗方案。对于低HBV病毒载量的慢性丙肝患者，PEG-IFN联合利巴韦林按剂量和HCV基因型决定的疗程治疗能够达到与HCV单一感染患者相同的SVR率。然而，对于两种病毒都处在活动期的合并感染者，需要更多的研究来决定最合适的治疗方案，特别是对于加用口服核苷类似物的疗效评估。