脂肪肝与代谢综合征

说起脂肪肝，人们首先想到酒精依赖和酒精中毒，因酒精性肝病至今仍为欧美等发达国家肝病残疾和死亡的首要病因。然而，当前日益增多的脂肪肝主要为非酒精性脂肪肝，肥胖与脂肪肝的关系比过量饮酒更为重要。随着肥胖和2型糖尿病的高发及低龄化，非酒精性脂肪肝现已成为我国发达地区和富裕阶层第一大慢性肝病。也许不少人认为，脂肪肝只是肝脏“胖”一点而已，治不治疗没有关系。事实上，这种认识绝对错误！

        脂肪肝的危害并不仅仅限于肝脏本身。越来越多的学者认为，非酒精性脂肪肝是以胰岛素抵抗为中心环节的代谢综合征的组成部分，甚至是代谢综合征的一个重要的预警信号！一方面，胰岛素抵抗作为原发病因参与非酒精性脂肪肝的发生和发展，有代谢综合征的脂肪肝患者，其肝内炎症和纤维化程度通常较重，并且肝硬化和肝癌的发生率显著增高；另一方面，营养过剩者脂肪肝的出现，通过肝脏成脂性改变和肝细胞损伤，可诱发和加剧全身胰岛素抵抗、内皮功能障碍、炎症反应、高凝低纤溶状态，进而加剧代谢综合征及其相关病变的发生和发展。目前认为，作为全身低度炎症反应大本营的脂肪变性的肝脏可能与非酒精性脂肪肝患者2型糖尿病和代谢综合征发病率增高密切相关。

        丹麦学者对肝活检确诊的170例非酒精性脂肪肝和247例酒精性脂肪肝，分别随访20年和13年。结果前者仅1例（0.6%）而后者有54例(22%)发生肝硬化。提示与酒精性肝病相比，非酒精性脂肪肝患者肝纤维化进展慢、肝硬化发生率低。然而，非酒精性脂肪肝患者仍然比普通人短命。东欧的一项研究显示，非酒精性脂肪肝可以使50岁以下的患者寿命缩短4年，50岁以上者缩短10年。其原因主要为非酒精性脂肪患者死于恶性肿瘤和心脑血管事件的人数显著增多，因脂肪肝通过加剧代谢紊乱，促进2型糖尿病和动脉粥样硬化的发生，导致代谢综合征相关的肿瘤和心脑血管事件高发。

        最近美国学者跟踪420例非酒精性脂肪肝，其中8例初诊时就已经发生脂肪性肝硬化。结果在长达7.6±4年的随访中，13例出现肝硬化相关并发症，1例接受肝移植；91例并发2型糖尿病，96例并发血脂异常，94例发生高血压。随访中53例（12.6%）死亡，其中死于恶性肿瘤15例（结肠5例、胰腺3例、乳房2例、其他5例），缺血性心脏病13例，肝病7例（肝衰竭4例、静脉曲张出血2例、肝细胞癌1例），感染6例，阻塞性肺病2例，充血性心力衰竭2例，肺栓塞、脑血管事件、主动脉夹层血肿各1例。整组病例死亡率随着空腹血糖增高和2型糖尿病和肝硬化的出现而增加，但如果将入选时已有肝硬化者剔除，剩余患者只有2例死于肝病。提示非酒精性脂肪肝患者极易发生糖尿病、高血压等多元代谢紊乱，而这些代谢紊乱反过来又促进肝病的进展，增加恶性肿瘤和心脑血管事件的发生。

        此外，当非酒精性脂肪肝与其他肝病并存时，肥胖、2型糖尿病及其相关肝脂肪变不但对药物和中毒性肝病、酒精性肝病、慢性病毒性肝炎患者的肝脏损伤和纤维化的发生和发展有促进作用，而且可影响其治疗效果。事实上，脂肪变的肝脏就是一个既不称职又极其脆弱的器官，有脂肪变的肝脏即使作为供体用于肝移植也很难救活他人的生命。

        总之，非酒精性脂肪肝与代谢综合征互为因果、“狼狈为奸”，即使是不伴有肝功能损害的单纯性脂肪肝，尽管其本身发生脂肪性肝炎和肝硬化的概率低，但其对病毒性肝炎、酒精性肝病以及代谢综合征和动脉粥样硬化进展的影响不容忽视。因此，无论是从肝硬化还是从糖尿病和动脉粥样硬化性心脑血管事件防治的角度，均应高度重视非酒精性脂肪肝和代谢综合征的早期治疗，代谢综合征及其相关的脂肪肝现已成为当代医学领域的新挑战。

        大量事实表明，节制饮食和增加运动在减肥、调整血脂、改善胰岛素抵抗的同时，还可促进肥胖者脂肪肝的消退及增高的转氨酶的复常，并可改善伴同的慢性病毒性肝炎患者肝脏的炎症和纤维化程度。在肥胖症、2型糖尿病、高脂血症等多元代谢紊乱相关非酒精性性脂肪肝的治疗中，运动锻炼的重要性仅次于饮食控制，而对减少腹部内脏脂肪沉积和改善胰岛素抵抗，运动减肥比节食减肥更重要。尽管仅有1/3的脂肪肝患者能达到运动健身的效果，锻炼和节食仍是目前治疗代谢综合征和非酒精性脂肪肝的基础措施。