Reye综合征病在脑与肝

　　急性脑病合并内脏脂肪变性综合征又称Reye综合征（Reye Syndrome，RS），是一种以急性脑病和肝脏脂肪变性为主要临床特征的综合征，由澳大利亚小儿病理学家Reye等于1963年首先报道。Reye综合征是儿科的一种危重疾患，常在前驱病毒感染后出现急性颅内压增高、意识障碍和惊厥等脑病症状。常伴有严重脑水肿，并出现肝功能异常和代谢紊乱。多数病例因严重颅内压增高及脑疝致死，或遗留严重的神经系统后遗症。

　　【流行病学】美国18岁以下人群发病率为0。1～O。88/10万，不同地区亦有差别，部分地区发病率曾高达2。4～8。4/10万。20世纪60年代以来，美国疾病控制中心（CDC）登记病例数达3000例以上，死亡率达26%到42%。从1967年到1973年，年报告病例数为 ll～83。在1974～1983，报告病例明显增加，其中仅1979～1980就达555例。此后由于慎用阿司匹林，发病人数逐渐下降，死亡率也下降至10%～20%，目前Reye综合征已经十分罕见。近年来RS在澳大利亚和新西兰等国也几乎消失。我国自1973年以来，广州、上海、福建、贵州、北京、湖南等地均有RS的报道，迄今已报道200余例，其中约100例经尸检证实。与欧美RS的临床特点不同，国内报告的RS患儿不一定有病毒感染病史，与阿司匹林也无明显相关。

　　【病因和发病机制】RS的病因和发病机制迄今未明。研究发现RS病人存在线粒体形态异常，肝脏线粒体内酶活性降低，而线粒体外酶活性保持正常，血清中线粒体型GOT增加，尿中二羧酸增加，提示存在急性脂肪酸β氧化紊乱。临床观察也发现RS的症状类似于伴有线粒体异常的遗传代谢疾病，而线粒体抑制剂或毒素（如柳酸盐、棘皮油等）可引起类似的临床病理改变。因此多数学者认为本病与病毒感染或其他因素诱发的线粒体损伤有关。国外证实本病的发生与B型流感和水痘等病毒感染的流行有关。

　　【病理】RS的病理改变主要表现在脑和肝脏。

　　脑的病理改变主要是脑水肿。外观肿胀，重量增加，脑回变平，脑沟变浅、变窄。可见枕骨大孔或小脑幕切迹疝。光镜下可见神经元损伤，可能为脑水肿和脑缺血的继发性病变。电镜下可见弥漫性神经元线粒体肿胀。星形胶质细胞水肿，颗粒减少，并有空泡。

　　肝脏外观呈浅黄至白色，提示脂肪含量增加。光镜下可见肝细胞脂肪变性。电镜检查可见线粒体肿胀和变形，线粒体嵴可消失，肝细胞浆中可见许多细小的脂肪滴。肝活检发现上述典型的线粒体改变是确定诊断的重要病理依据。

　　【临床表现】典型RS呈"双相期"疾病特征。患儿常先有前驱期感染（如流感），可伴低热、咳嗽、流涕等症状。3～7天后突发高烧、频繁呕吐、惊厥和意识障碍（昏睡或昏迷）等脑病症状。重症常有呼吸节律不整等中枢性呼吸衰竭症状，危重者可出现去皮层或去大脑强直。常伴循环紊乱、低血糖或腹泻等症状。常伴肝脏肿大，质地韧或硬，一般不伴黄疸。

　　根据病程进展，美国国立卫生研究院（NIH）于1982年将RS分为5级。般于1～2天内病情由Ⅰ级进展至V级，危重者多于起病后数日内死亡，重型RS来势凶猛，发展迅速，甚至在24小时内死亡。存活者于病情好转后多在2～3日内恢复。重型，特别是婴儿存活病例中，脑病后遗症可占1/3～2/3，一般无肝脏后遗症。

　　【辅助检查】

　　1。肝功能 血清谷草转氨酶、谷丙转氨酶、肌酸磷酸激酶（CK）在病后明显上升，多于一周内恢复正常。血氨明显增高，亦于一周内恢复。凝血酶原降低。

　　2。其他代谢紊乱 血清游离脂酸浓度上升。尿及血清中出现二羧酸。婴幼儿常出现低血糖。可出现低肉碱血症、低胆固醇血症、低脂蛋白血症和二羧酸血（尿）症。血乳酸、丙酮酸增高。

　　3。脑脊液 压力多明显增高，脑脊液常规检查大多正常，低血糖明显者糖含量相应降低。

　　4。肝活检 可发现典型的RS肝脏改变。

　　【诊断和鉴别诊断】 目前临床最常用的标准为美国疾病控制中心（CDC）所制定的诊断标准。主要包括：

　　（1）急性非炎症性脑病（意识障碍，CSF除外中枢神经系统感染，或组织学证实）；

　　（2）血清GOT、GPT增高2～3倍以上，血氨增高，急性脂肪肝。可伴有血乳酸、丙酮酸增高，凝血酶原降低，CK升高，婴幼儿常出现低血糖；

　　（3）除外其他类似疾病，如急性中毒、遗传代谢病、暴发性肝炎等。如符合上述临床诊断标准而未做肝活检或尸检者称为脑床诊断的RS（CRS）。如果肝活检或尸检符合RS诊断标准，则称之为确诊的RS（DSR）。

　　RS的症状可发生于很多类似于RS的疾病，因此需鉴别除外的疾病很多，如急性中枢神经系统感染、中毒性脑病、遗传代谢病等。由于上述RS诊断标准是非特异性的，甚至光镜呈"急性脂肪肝"也无特异性，因此应尽可能行肝活检，电镜下观察肝细胞线粒体的改变以确定诊断。肝活检应争取在起病后4～5日内进行，尸检标本不适于线粒体形态学或有关代谢的检查。