乙肝治疗的方向——免疫调控抗病毒治疗

    乙肝的发病机制是慢性发病，而且这么长时间内携带病毒，机体免疫功能肯定起到重要作用，但是如果完全忽略病毒就有问题，最后什么时候结束，能不能达标。当然我们不是说核苷类似物就不涉及免疫，因为它也有免疫调节的作用，但是一般的时候还是取决于身体的免疫功能，如果没有这个也是不行的。

　　所以严格来讲，基于免疫调控抗病毒治疗是一个方面，整个调控的免疫治疗应该是代表一个方向。未来可能会有一个联合，像我们参加巴塞罗那奥运会一样，看起来联合的话好像免疫方面的突出成就比较高。其他的核苷类似物经常有好多病人处于维持的病人，这种病人必须维持，因为不维持就有风险。相对来说在很多条件下，只要免疫功能还可以调动起来的话，应该让免疫系统来回答最后的这个问题，就是麦斯教授讲的，所以我认为基于免疫调控的治疗是非常重要的，因为只有这样整个全面控制下去才行。

　　常用的免疫调节剂有免疫促进剂、免疫抑制剂和免疫双向调节剂三大类。
　　（1）免疫促进剂
　　1）胸腺制剂 如胸腺肽、胸腺素，是非特异性的免疫促进剂。胸腺制剂的有效成分主要为胸腺素α1，国外已采用基因工程方法制备。胸腺制剂能刺激T细胞释放干扰素和白介素－2，激活CD3、CD4和NK细胞的活性。治疗乙肝肝炎，目前主张大剂量：胸腺肽50－200毫克静脉滴注，每天1次，疗程3－6个月。胸腺肽属于小分子多肽，应用过程中无明显副作用，但应询问有无过敏史，必要时作皮肤过敏试验。近来，一种高纯度的胸腺制剂即胸腺肽α1（商品名为日达仙）开始问世，用法：治疗开始的最初4天，每天1.6毫克，皮下注射，以后则改为每周2次，疗程3－6个月。
　　2）白介素－2 也是非特异性的免疫促进剂，具有促进淋巴细胞生长，提高吞噬细胞的活性，并刺激淋巴细胞分泌免疫干扰素（干扰素γ)等多种功能。由于慢性HBV感染者白介素－2活性显著下降，细胞毒性T细胞的功能降低，不能有效地清除感染的肝细胞，故白介素－2可用于乙型肝炎的抗病毒治疗。较大剂量的白介素－2（5000－10000单位／日）静脉滴注的疗效可能好于较小剂量（1000－2000单位／日）静脉滴注。主要的副作用有发热、恶性、肌肉酸痛，偶有皮疹。
　　3）特异性免疫核糖核酸及特异性转移因子 是特异性免疫促进剂，具有传递特异性免疫信息到正常人作用，使后者产生抗体及细胞免疫，以达到治疗乙型肝炎的目的。用法：特异性免疫核糖核酸：2－4毫克肌注，每周2－3次，3－6个月为1个疗程。特异性免疫核糖核酸及特异性转移因子无抗原性和种属特异性，因而应用比较安全，除个别病例可发生荨麻疹或头晕、耳鸣等反应外，无严重的不良反应。
　　4）干扰素（IFN） 主要是干扰素γ，对细胞免疫、体液免疫和非特异免疫有调节作用,对体液免疫来说，高浓度时抑制抗制抗体的产生，低浓度时则相反；对于细胞免疫来说，抑制淋巴细胞由植物血凝素等物质所促进的增殖反应；对于非特异性免疫来说，能增强吞噬细胞的能力，增强NK细胞的杀伤活性，同时对免疫功能的自身稳定也有调节作用。
　　5）左旋咪唑 能增强淋巴细胞及巨噬细胞的功能，诱生干扰素，可用于病毒性肝炎的治疗。主要不良反应有出皮疹、白细胞下降、感觉异常及胃肠道反应。近年研制出了涂布剂，避免了口服给药出现的副作用，并经北京开放性多中心试验证实其有抑制HBV复制的作用。每周外涂大腿内侧皮肤2次，每次5毫升。
　　6）其他 多糖类如云芝多糖、猪苓多糖、银耳多糖、香菇多糖等，某些中药如冬虫夏草、黄芪、人参、党参、灵芝、刺五加等也具有非特异性的免疫促进作用。
　　（2）免疫抑制剂
　　1）肾上腺皮质激素 在临床上常用的是糖皮质激素。它的主要作用有：a. 抑制免疫反应；b. 抗炎作用；c. 对肝脏代谢的影响：促进糖原的异生，使血糖升高，促进肝细胞中的多种RNA的合成；d. 抗毒素作用：但长期应用皮质激素能抑制免疫功能，影响病毒的清除，可导致病情的反复或慢性化，还可导致肾上腺皮质萎缩，并发糖尿病、胃肠道出血、高血压、细菌感染和真菌感染，故应严格掌握适应征。临床主要用于重型肝炎具有严重的中毒症状、胆红素迅速上升，有迟发型超敏反应及抗原抗体复合物存在，尚无肝性脑病及明确腹水的早期重型肝炎病人。采用短程大剂量琥珀酰氢化可的松400－800毫克／天，静脉滴注，疗程不超过1周，对顿挫急性重型肝炎病情，赢得抢救时机，有一定效果。对早期亚急性重型肝炎，可用中等剂量泼尼松口服，40－60毫克／天，10－14天后缓慢减量，疗程长短应视病情而定，如能恰当使用，有可能使病情逆转。
    2）硫唑嘌呤 该药是细胞代谢抑制剂，是嘌呤的对抗物，毒性较大，故在一般情况下不宜使用，必须严格掌握适应证。
　　（3）免疫双身调节剂 有人认为：某些真菌（如食用菌）及多糖类有双向免疫调节作用，既可用于免疫功能低下，也可用于免疫功能亢进的治疗。