优化治疗才能久安

优化治疗才能久安

华中科技大学同济医学院附属同济医院感染科 宋建新

　　专家简介
　　宋建新，医学博士，现任同济医院感染性疾病科教授、主任医师、博士生导师，同济医院名医。曾留学奥地利维也纳大学。从事各种肝病包括病毒性肝炎，肝硬化，脂肪肝，药物性肝炎，不明原因肝功能异常和细菌感染性疾病的研究、治疗和教学二十余年。尤其擅长慢性乙型肝炎综合治疗和不明原因发热待查的诊治。现主持承担多项国家及省基金课题。近年来多次获得华中科技大学教学优秀奖，讲课比赛一等奖和全国宝钢教育基金优秀教师奖。
门诊时间：周二上午，周三下午，周四下午。

　　乙型肝炎的治疗是目前乙肝患者都最为关注的问题。作为治疗者，面对核苷(酸)类似物和干扰素两大类抗病毒药物不断出现的治疗组合方案，思路紊乱，难以抉择，甚至作出不合适的错误选择。作为患者，心情急切，要求过高，盲目选择，以至无所适从。作者认为，应该结合患者的病情、家庭、学业、事业，制定切合患者个人的优化的个体化治疗方案。

　　一、不断学习，优化治疗方案
　　乙型肝炎的治疗包括饮食、休息、护肝、中药调理、免疫调节和抗病毒治疗等。抗病毒治疗最为根本和重要。目前主要包括干扰素和核苷(酸)类似物两大类。干扰素具有免疫调节和直接抗病毒双重作用。约20％的接受干扰素治疗的患者在获得HBeAg阴转并出现抗HBe后，能获得相对持久的疗效。而且干扰素还具有后效应，因此，对干扰素能产生完全应答的患者病情将会得到比较理想的控制。而对干扰素部分应答或无应答的患者，可以考虑加用或换用核苷(酸)类似物。
核苷(酸)类似物因为其诱导病毒变异，引起耐药而使其临床应用变得复杂和难以把握。然而，替比夫定线路图这一概念的提出为我们使用核苷(酸)类似物提供了参考思路，可以帮助我们优化核苷(酸)类似物抗病毒方案。我们应该抓住两个时间点：即3个月初始病毒学应答，评估初始疗效。6个月早期病毒学应答，进行早期疗效预测。根据HBV DNA载量下降程度考虑换药、加药或继续原方案治疗，从而及时有效地调整或更改治疗方案。近年各种肝病会议均极力提倡针对核苷(酸)类似物耐药最好的处理办法是预防和管理。应尽量选用快速强效抑制乙肝病毒的药物，替比夫定对于HBeAg阳性，ALT高于正常值两倍以上的患者显示出快速有效的HBV DNA抑制作用，而且应用两年HBeAg转换为抗-HBe的血清学转换率达到36％。因此，对于因为各种原因无法选用干扰素的这类患者可选用替比夫定进行治疗。预防耐药还应尽量避免不必要地应用核苷(酸)类似物，避免换用有交叉耐药的药物，以及单药序贯治疗，更应避免在没有循证医学依据的前提下减量使用，隔日使用，交替使用核苷(酸)类似物等。

　　二、勇于面对，长治方能久安
　　作为患者，应该面对现实，接受并承认自己是乙肝患者的事实。然而，多数患者指望在短时间内能够使HBV DNA和HBeAg转阴，甚至HBsAg转阴。根据目前研究结果，乙肝病毒因为不断形成共价闭合环DNA(ccc DNA)而大量复制子代病毒，而要彻底清除体内的ccc DNA，至少需要十几年到数十年的时间。所以，目前还无法彻底治愈乙型肝炎。因此，应该有长期治疗的思想准备。当然，就我国目前的国情而言，长期抗病毒治疗对于相当一部分患者来说存在困难，但长期治疗并非终身治疗。HBeAg阳性患者如果实现e抗原血清转换，巩固治疗一年后，还是有机会停药的。各国学者一直在研究更强的抗病毒药物，现阶段也在探索具有免疫调节作用的长效干扰素与核苷(酸)类似物联合治疗，强效抗病毒核苷(酸)类似物联合治疗等方案，试图在短时间内控制病毒复制，使病情长期稳定。

　　三、真诚合作，阻止疾病进展
　　控制乙型肝炎的发作，阻止病情进展，最终得以久安需要的不仅仅是医生优化的治疗方案，更需要患者与医生的密切合作，对医生的信任，对治疗方案良好的依从性。给予医生一定的时间观察、调整、再观察并最终制定个体化的优化的治疗方案，将会对患者疾病的控制非常有利。患者应避免通常所犯的错误：取得一定疗效后自行停药；没有取得相应疗效放弃、中断或换用治疗方案；取得相对稳定的疗效后不做定期复查；偏听偏信加用不正规药物。作为医生，则应不断学习，及时掌握核苷(酸)类似物以及干扰素等抗病毒药物的最新进展，熟悉新药的抗病毒效果、耐药发生率和相应的处理措施。

　　四、HBV DNA、ALT和综合治疗
　　台湾学者的R.E.V.E.A.L研究揭示HBV DNA可作为预测肝癌的重要独立因子，而且HBV DNA载量升高与肝癌发生高度相关。ALT与肝癌的发生也高度相关。说明在乙型肝炎疾病发生及发展过程中病毒载量和ALT是两个最为重要的影响因子和预测因子。提示我们既要重视控制HBV的复制，尽可能降低病毒载量，同时也应重视护肝治疗，尽量减少肝脏的炎症反应，最终使乙肝逐渐恢复。这一点常常被部分医生在过分强调抗病毒治疗的同时所忽略，而没有很好地进行抗病毒、护肝抗炎、免疫调节等综合治疗。
　　总之，乙型肝炎的治疗应该结合中国乙型肝炎治疗指南，考虑患者的实际情况，合理选用干扰素和核苷(酸)类似物，掌握初期和早期病毒学应答结果，依照路线图调整治疗方案，注重抗病毒治疗和护肝抗炎并举的综合治疗思路，制定优化的个体化的治疗方案，医患密切合作，长期治疗和调理，最终控制乙型肝炎的进展，使患者能够健康快乐地生活和学习。