小儿肝脏移植，需要“量身定做”

　　由于受到腹腔容积的限制，决定了小儿肝移植(livertransplantation)技术不同于成人———切取供体的部分肝脏进行移植，这是小儿肝移植技术的特点。

　　移植肝重量的计算

　　移植肝的重量与患儿的预后密切相关。如果供肝体积过小不足以满足机体代谢需要时，就会导致术后肝功能不全，甚至导致移植后早期肝无功能。反之如果移植肝体积过大，会导致腹腔压力增高，呼吸困难，心脏和肾脏血液回流障碍，特别是移植肝体积过大导致的血流灌注不良是门静脉血栓的重要原因。小儿移植肝的重量受患儿的体重、腹腔情况、身体状况和供肝质量等因素的影响。日本京都大学在实验和临床研究的基础上提出标准移植肝重量的最低量是GW/RW值大于或等于1.0%，这个重量相当于受体标准肝重量的50%。也有人提出移植肝重量不应该低于标准肝重量的40%。

　　小儿肝移植供肝切取的手术术式

　　以成人肝为供体目前有如下几种术式：减体积肝移植、割离式肝移植(即将肝脏一分为二，分别移植给两个受者)和活体部分肝移植术式。

　　减体积肝移植术

　　此手术于1984年首次报告。它是将成人的肝脏剪裁缩小为适合于小儿需要的保留完整进出管道的较小体积的肝脏。目前总的原则是要求在保留移植部分肝脏重量和形态的同时，在切割过程中必须保存供肝的门静脉、肝动脉、胆管和肝静脉完好无损，作为移植物备植入吻合。

　　减体积肝移植的优点是可以根据受体的需要随意保留肝实质和血管，技术相对简单，增加受体手术的安全性。缺点是离体状态下切割肝脏，术后创面容易渗血，浪费了另一半肝脏。

　　割离式肝移植

　　供肝按常规灌注修剪后，为了更精确地了解移植肝的解剖情况，及早发现变异和指导分离手术，应该分别从门静脉、肝动脉主干和胆总管注入造影剂行动脉和胆管造影。从肝门的后侧入路，分离门静脉的左枝和右枝，分离肝左动脉和肝右动脉。在大多数病例中，应离断门静脉的左枝和肝右动脉，因为两者相对较长。这样有利于受体手术时血管吻合。胆总管绝大多数保留在右半肝，这是因为左肝管较长。如果一侧供肝的血管不足，可以采用血管移植物架桥以延长血管长度，保证吻合的无张力。

　　肝实质的分离线要位于主肝裂体的左侧，将肝中静脉保留于右肝。其他肝实质分离方法与减体积肝移植相同。近年来原位割离式肝移植在欧美国家广泛开展，它具有冷缺血时间短，避免两侧肝叶管道损伤和隔离断面止血好等优点。

　　小儿活体部分肝移植

　　供体的选择凡是与患儿血型匹配者均可做为供者，包括父母、祖父母及父母的兄弟姐妹。供者需做严格的体检，血型力争同型，至少需按照输血规则。术前行CT肝扫描，计算供者左外侧叶肝体积，一般来讲供肝左外侧叶不超过350g即可。术前需做腹腔动脉造影以了解肝血管的解剖。

　　供肝切取术做双肋弓下切口。确定肝脏的切线后，可采用超声刀或蚊氏钳夹碎肝技术断离肝实质，避免挤压移植侧的肝实质。肝脏一旦离体后立即经门静脉灌注4℃保存液。

　　受体手术

　　全肝切除术如果患儿以往多次行肝门部手术，由于粘连及门脉高压，在行肝功除手术时，失血会非常严重，甚至会危及患儿的生命。为了避免出血，应从未曾手术的区域入路游离肝脏。对于门静脉近端要游离到肠系膜上静脉与脾静脉的汇合处，切除肝脏，而保留下腔静脉完整。

　　肝静脉重建根据供体肝静脉的解剖形态和供体肝段的数目来选择肝静脉与腔静脉吻合的部位。在行受体全肝切除时，要尽量多保留肝静脉的残端，以便于吻合。如果移植肝叶有一个肝静脉开口，它可以与受体的左肝静端直接吻合。如果移植肝叶有两个静脉开口，开口距离不超过10mm，可将两血管之间缝合，形成一个共同开口管腔与受体肝静脉吻合。如果移植肝叶的两个静脉开口距离超过10mm，那么这两个开口只能分别与受体的肝右和肝左静脉端相吻合。

　　门静脉吻合重建移植肝的左门静脉平均长20.3±1.5mm，直径7.1±0.3mm，一般与受体门脉相吻合。为了增加受体门脉吻口端的直径，在其左右分叉处切断，然后修剪成喇叭口状。如果受体门静脉的口径在4mm以上，均可与移植肝的门静脉直接端端吻合。人造血管只有在受体门静脉硬化狭窄或畸形，需移植肝门脉与肠系膜上静脉与脾静脉汇合处相吻合才可使用。常用6-0或7-0Prolene尼龙线或PDS可吸收线吻合，针距和缘距要小，一般在1mm。在取成人供肝的门静脉主干与小儿受体的门静脉做吻合时，后者需要做相应的扩大成形使两者的口径相吻合，以防止口径相差悬殊后，门静脉血流入粗大受体血管后产生涡流，导致血栓形成。

　　肝动脉吻合重建肝动脉的吻合是肝移植最关键、难度最大及问题最多的步骤。目前为了保障肝动脉吻合的成功，许多肝移植中心采用显微血管吻合技术。一般肝动脉的弹性好，壁较厚，在5至10倍的外科显微放大镜下显示得非常清楚，通常用8-0或9-0的尼龙线间断吻合8针即可。为了避免血栓形成，术中需要肝素抗凝，这样术中必须严格止血，因为血肿是术后感染的主要原因。

　　胆道的吻合重建胆道的重建采用胆总管-胆总管端端吻合或Roux-Y肝管空肠吻合术式。

　　为了避免术后发生胆汁漏，可用电凝在空肠袢侧壁上切一小孔，以恰好容纳肝管为度，使用6-0无损伤可吸收缝合线间断缝合胆管-胆管或胆管-空肠吻合口。有学者报告吻合口放置支架管可以降低吻合口狭窄并发症的发生率。