别把乙肝耐药“妖魔化”

　　从第一个口服抗病毒药物拉米夫定上市至今，已有超过10年的历史，在这10年中药物在不断上市，临床治疗在不断进展，临床医生和专家对于耐药已经越来越有信心，但乙肝患者对于耐药的误区却依然有增无减。本期北京地坛医院蔡晧东教授将从耐药误区入手，带您进入10年后的耐药认知新世界：耐药应该被重视，但请不要把耐药夸大。

　　误区一：一旦耐药，以前的治疗就白费了

　　不少慢性乙肝患者害怕耐药变异后，以前的治疗就白费了，而且还有可能导致病情恶化。因此打起退堂鼓，不愿意进行抗病毒治疗。

　　专家释疑解困：这是一个在乙肝病人中普遍存在的误解。慢性乙肝的发展规律就好比“逆水行舟，不进则退”，一旦放弃抗病毒治疗，乙肝病毒就肆无忌惮开始疯狂繁殖，肝功能出现异常，导致病情恶化;相反，如果坚持抗病毒治疗，就能打压病毒复制的气焰，延缓疾病进展。所以即使发生了耐药，在之前进行的抗病毒治疗中，患者也是受益的。

　　在全球大规模的研究中，经过抗病毒治疗的患者肝硬化、肝功能失代偿和肝癌的风险都明显低于没有受过抗病毒治疗的患者。例如：在拉米夫定在我国有一项专门治疗肝硬化的研究(4006的临床试验)研究证明，拉米夫定能减少慢性乙型肝炎和肝硬化或晚期肝纤维化病人发生肝脏并发症的危险。拉米夫定提供的保护作用很大，减少大约50%的疾病进展。即使发生了变异，在治疗期间，它仍然延缓了疾病进展，为进一步治疗赢得了时间。另外，也不是所有服用拉米夫定的病人都会出现耐药。目前还有不少患者从拉米夫定上市一直服用至今也没有发生耐药。有研究证实，服用5年以上没有发生耐药的患者很少再发生耐药。

　　每个乙肝患者心里都应有杆秤，耐药和疾病进展，两者孰轻孰重。乙肝朋友应该清楚认识到，即使发生耐药，抗病毒治疗也能延缓疾病进展。在“治”与“不治”之间，前者的益处远远大于后者。

　　误区二：选抗病毒药，只看耐药率，不考虑综合因素

　　在制定慢性乙肝治疗方案时，很多患者过分惧怕病毒耐药，把“耐药率”当成选药的唯一准则。

　　专家释疑解困：其实，选药跟选对象一样，没有最好的，只有最适合你的。 “耐药率”应该是选药时需要考虑的综合因素之一，但不是全部。医生在选择药物的时候，还要根据患者的病情，药物的安全性，患者的经济承受能力等因素综合考虑。例如，如果患者选择自己超过自己负担能力的抗病毒药物，就会影响长期治疗。临床上很多病人因为经济能力无法继续治疗，从而中断治疗导致病情的加重。乙肝是一个需要长期治疗的疾病，应从疗效、安全性及费用较多进行综合衡量。

　　另外，即使选择了耐药率较低的口服抗病毒药物，乙肝患者也不能“高枕无忧”。认为耐药不会降临在自己身上，就不定期随访。目前的口服抗病毒药物都可能发生耐药，在治疗过程中只要定期随访，耐药是可以被预防和管理的。

　　误区三：谈耐药色变，老想换药停药

　　在门诊经常看到有患者在拉米夫定治疗过程中本来已经取得了HBVDNA检测不到的很好效果，却总担心它的耐药问题，请求医生换药治疗。更有个别的患者上网看到别人说耐药的话题，怕自己一出现耐药就没药可用了，自己就把药给停了。

　　专家释疑解困：这种随意换药或停药都是错误的。在目前的治疗药物有效的情况下，耐药的发生率是较低的，患者无需过分担心耐药而动摇治疗的决心。耐药通常发生在抗病毒效果较差的患者身上。即使发生这种情况，医生也有一套成熟的方法来解决。

　　停药则更加危险，会造成病情的加重，而且药物吃吃停停，容易给乙肝病毒以喘息之机，更容易发生耐药。

　　在7、8年以前只有拉米夫定一个口服抗病毒药物时，由于药物和医生的经验都有限，耐药确实是困扰乙肝治疗的难题。但现在经过近10年的临床摸索，医生的经验丰富了很多，也有了多种口服抗病毒药物上市了。即使拉米夫定耐药了，还可以联合阿德福韦酯进行治疗，效果也很好。随着诊疗水平的提高，耐药可以被及早发现，一旦发现耐药的“苗子”，比如病毒学的反弹，还未等到真正的耐药发生，就能够及时采取相应措施，从而解决问题。所以，乙肝朋友们也不要老拿耐药吓唬自己，还是要坚定抗病毒的信心。

　　把耐药留给医生，把生活留给自己

　　耐药是个问题，但千万不要把耐药妖魔化。从第一个口服抗病毒药物拉米夫定上市至今，临床医生已有10年的口服抗病毒经验，随着临床经验的不断累积、阿德福韦酯等药物的上市以及对随访、监测的重视，耐药在10年后的今天可防可治。

　　乙肝治疗是一个长期、复杂的过程，耐药只是长期治疗中应考虑的原因之一。乙肝朋友应综合考虑药物副作用、疗效、经济等多种因素，放平心态，坦然面对乙肝治疗。把耐药留给医生，把生活留给自己。

　　本文作者：北京地坛医院蔡晧东教授