预防乙肝耐药：良好的开端是成功的一大半

　　乙肝病毒耐核苷类药物的发生不能完全避免，不同核苷类药物有不同的耐药发生率，不同患者发生耐药的时间和处理上的复杂度也有区别。耐药是可防、“可治”的，关键要讲科学。

　　预防耐药：良好开端，成功大半

　　一要选择好首次用药。这是预防耐药的关键一步。在我国已经上市的核苷类药物有拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定，这四种药物各有千秋。耐药发生率最低、药效最强、降病毒速度最快的当推恩替卡韦，被欧美乙肝防治指南推荐为一线药物。拉米夫定抑制病毒的能力不弱，但耐药发生率最高。因其上市最早，价格在所有核苷类药物中最低，因此，目前在我国不发达地区还有很多病人作为首选药，这并不合适。阿德福韦的优势在挽救治疗，意思是如果发生了病毒对其他3种核苷类药物耐药后，它是最好的救场药物。不主张作为初治用药的首选。替比夫定抑制病毒复制的能力也很强，但是它的耐压发生率介于拉米夫定和恩替卡韦之间，国内的销售价格也居中。另外，它是美国食品和药物管理局批准的妊娠B级药物，对孕妇相对安全。如果能根据以上药物的各自特点来选择首次治疗的药物就有望赢在起跑线上。

　　二要强化用药的依从性。所谓依从就是要根据医生的要求和药物特性，而规律、不间断和长期地服药。这看起来是一个非常简单的问题，但是从临床实践看却一点也不简单。很多耐药病例，究其原因就是依从性差。病人依从性好坏也与医生有关。笔者多次发现，病人用药的不恰当缘于医生没有交代或者交代不清楚。在此我要“清楚地交代”：每天按时服用就那一粒药，未经医生允许，不可漏、不可停、不可减、不可改！

　　三要积极治疗基础病。不少慢乙肝病人合并有其他肝病，最常见的是超重或高血脂引起的脂肪肝，其次是酒精性肝病。这类肝病与乙肝病毒可谓狼狈为奸，一起抵制抗病毒药物发挥作用。肝病以外的疾病比如糖尿病、结核病、肿瘤、风湿免疫病，以及其他表现为全身免疫功能低下的疾病，都会削弱抗病毒药物的效果。上述“基础疾病”处理起来其实并不容易，最棘手的当数非酒精性脂肪肝。超重的乙肝患者，首先要严格控制饮食摄入量，一定要走出普遍存在的认识误区，即以为营养好就能够提高抵抗乙肝病毒的能力；其次是适当运动，每天分时间段匀速走路一个小时或做其他不太剧烈的运动，可以起到配合节食行动而降低体重的效果，但不主张剧烈运动；最后要有毅力，一定要持之以恒。

　　四要把握好治疗时机。医生常告知年轻慢乙肝病人“不需要治疗”。准确地说不是不需要治疗，而是“暂时不需要治疗”。接近2/3的转氨酶正常患者处于免疫耐受期，机体的积极性还没有被充分地显现出来，外因必须通过内因才能起作用，过早使用抗病毒药物，不仅可能无效，而且还会诱导耐药继而影响后续治疗，可谓得不偿失。最简单的确定治疗时机的方法就是定期检查转氨酶，一旦发现转氨酶升高，而且排除了其他因素导致的肝损害，那么就可以启动抗病毒治疗。然而，对于那些年龄超过30岁，尤其是有严重肝病家族史的病人，主张尽早治疗，必要时做肝脏穿刺，根据病理检查结果做决策。