替诺福韦的优点与适应症

南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授

　　替诺福韦与阿德福韦比较，疗效有多大提高？

　　替诺福韦的剂量每天1片，300mg，因为剂量较大，口服没有特殊要求。

　　替诺福韦与阿德福韦是同类，都属于核苷类药中的核苷酸，两者性质相近，只是药效相差很大（部分由于阿德福韦因肾毒性现在只用最佳剂量的三分之一）。

　　在2008年做的国际临床试验，与阿德福韦对照治疗12个月比较：病毒转阴（<400拷贝）在“小三阳”患者中替诺福韦有93%而阿德福韦只有.63%；在“大三阳”患者中分别为76% 和.13%，替诺福韦比阿德福韦要好很多。

　　但作为核苷类药的共性，血清E抗原转换为E抗体都很低，替诺福韦1年只有20%多一点，阿德福韦还不到。HBsAg转阴的非常少。

　　在2010年英国报告的一项多药临床试验，获得HBVDNA转阴的概率，替诺福韦显著较高，认为是抗病毒活性更强的核苷类药。

　　临床试验中凡是治疗中和治疗后随访中失落的患者，都算无效，所以疗效偏低。我自己半年来已经在门诊用过数十人，大都在三、四个月内肝功正常，不到1年病毒可以转阴。

　　替诺福韦与恩替卡韦比较，有什么差别？

　　替诺福韦和恩替卡韦由于很强的抗病毒活性、很低的耐药性和较好的安全性，与干扰素中的派罗欣，都算做抗乙肝病毒的一线药。

　　根据经典的临床试验，替诺福韦与恩替卡韦一年治疗，抗病毒效果比较分别为：

　　HBeAg(+)患者HBV DNA降低替诺福韦为1.58x10的6次方；恩替卡韦7.9 x10的6次方拷贝/毫升

　　“大三阳”转为“小三阳” 都是21%

　　HBeAg(?)患者HBV DNA降低替诺福韦3.98 x10的5次方；恩替卡韦1.00 x10的5次方拷贝/毫升

　　对拉米夫定耐药患者用替诺福韦与未耐药的患者同样有效。

　　对阿德福韦耐药患者用恩替卡韦与未耐药的患者同样有效。

　　因为上述结果是从分开做的两次临床试验中得来，不是在条件完全相同的同一次试验中得到的，只能做参考。

　　现在门诊哪些情况我用替诺福韦？

　　一、其他核苷类药耐药的难治患者：

　　拉米夫定耐药后病毒水平很低的患者一般只要加用阿德福韦就可以了。

　　拉米夫定耐药病毒在6次方或6次方以上，每天用恩替卡韦2片，多数患者在6个月内可以病毒转阴，然后可以换回拉米夫定加阿德福韦。

　　上面两种方法都有缺点：拉米夫定耐药后加阿德福韦，有些患者会发生阿德福韦接着耐药；用恩替卡韦每天2片药费太贵，如果时间稍长恩替卡韦仍会交叉耐药。

　　有人用恩替卡韦和阿德福韦各1片，这是不规范的用法，在病毒水平稍高的患者，可能两药相继发生耐药，来我门诊的外地患者中已有好几位了。

　　因为去香港买替诺福韦的药费很贵，我过去只用于拉米夫定和阿德福韦双耐药、而且病毒水平较高的患者。虽然替诺福韦与阿德福韦交叉耐药，但一般药效只降低到四、五分之一，在1年内几乎都能使病毒转阴。

　　其实，如果家境宽裕，拉米夫定耐药最好的挽救方法是用替诺福韦。如果上市能买到，替诺福韦1片比恩替卡韦2片便宜。

　　二、“大三阳”肝炎要求生育的妇女：

　　对胎儿不引起畸形、对胎儿也无毒性。

　　替比夫定有很少数人会发生肌炎，胎儿没有办法检查肌酸激酶，还是不用较好。

　　如果以前没有用过拉米夫定，从备孕、怀孕到分娩，大约需要十几个月，拉米夫定单药发生耐药的概率超过20%。如果过去用过拉米夫定或替比夫定，加上这段用药时间发生耐药的可能性更大。

　　对耐药重在预防，这点在已经耐药的网友会有体会，有时处理很困难。但现在还有人说可以等耐药了再换药，多么无知！

　　为生育用替诺福韦的优点：对胎儿安全，对孕妇强效抗病毒，不会耐药，到分娩时血清病毒几乎都能转阴、能自然阻断母婴传播。

　　替诺福韦会耐药吗？

　　耐药变异是所有核苷类药的共性，替诺福韦当然不会例外。

　　然而，不同核苷类药发生耐药变异的“门槛”有高低、相差很大。恩替卡韦和替诺福韦的耐药门槛都很高，恩替卡韦5年的耐药率1.2%；替诺福韦从08年做临床试验到现在已经3年多，还没有发现耐药。现在知道它的耐药位点A194T，是从2名艾滋病合并乙型肝炎的患者发生的。只有在阿德福韦耐药换用替诺福韦的患者中，查出过A181T和N236V，但那是阿德福韦的耐药位点。

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