乙肝治疗不规范 小心耐药发生
南方医院感染内科主任医师 骆抗先
网友提问:
我的老公十几年来一直在为乙肝而烦恼,我将他的情况说明如下:现年40岁,98年检查发现乙肝,一直是“大三阳”。有家族史,哥哥50多岁,前段时间因胆总管癌去世。
1、2000年7月开始服用拉米,当时ALT59、AST33,DNA10次方。还用了肝得宁、胸腺肽、苦参素等药,一直到2002年10月,转氨酶正常,DNA7次方。(博主说:一次转氨酶偏高,未必是肝炎发病。拉米夫定治疗27个月,病毒只降低3 次方,因为他只是慢性乙肝携带,不是抗病毒治疗的适应症。不知是不是因为病毒水平太高,着急乱投医。)
2、03年到06年1月,停拉米,未做任何治疗。
3、2006年2月ALT299,AST98,住院治疗,用拉米,黄芪颗粒、甘利欣、易善复、促肝细胞生成素,住院一个月出院,出院时ALT147,AST105,DNA4次方,回家接着用拉米等药,06年6月复查,ALT15 ,AST23,DNA3次方,06年8月复查,ALT21,AST25,DNA7次方,06年9月查,YVDD变异。(博主说:这次才是肝炎发病,抗病毒治疗有效。拉米夫定一年的耐药率20%。用拉米夫定单药7个月、加上过去用的27个月,累计近3年,发生耐药一点不意外。用了这许多辅助药,其实并不需要)。
4、06年9月底开始拉米与阿德联用,拉米隔日1次3月,隔2日1次2月,隔3日1次2月,然后拉米停单用阿德,06年11月DNA小于500,肝功正常,07年1月DNA3次方,肝功正常,07年10月,肝功正常,DNA3次方,rtL180M,rtM204V变异,08年1月,ALT104,AST67,DNA7次方。(博主说:拉米夫定隔日一次3个月、隔2日1次2月,隔3日1次2月,然后拉米夫定停药,七个月才把药停下。为什么要这样停药呢?这位医生“发明”这种方法可能有他的道理,但是他不知道:他在210天中,总共只用了80片,占该用药的38%。本来拉米夫定只有中低档的药效,他又给打了三折,药效越低,拖的时间越长,耐药性势必加重。另一个问题是:拉米夫定耐药了,要加用阿德福韦、而不是换用阿德福韦。从来没有用过核苷类药的患者初用阿德福韦单药,2年内不会耐药;拉米夫定耐药后换用阿德福韦,1年的耐药率是9%。而且,他病毒7次方,用最低档的阿德福韦很可能控制不下来)。
5、08年1月底开始用恩替,乙肝舒康,肝达片,苦参素,美能片等药,直到08年12月复查,白蛋白50(正常值34-49),ALT43,AST32,DNA6次方,rtL180M,rtM204V,前C区G1896A变异,09年7月查,DNA6次方,10年6月查,ALT121,AST62,rtL180M,rtM204V,rtT184L,前C区G1896A变异,也是肝脏硬度超声11.1KPa继续服用恩替(所有抗病毒药一直都是按每日1片服用。)(博主说:恩替卡韦与拉米夫定交叉耐药,应该每日2片, 6个月,大多数能病毒转阴。然后可改回拉米夫定加阿德福韦,因为是从病毒阴性开始的,阿德福韦就有效了;加拉米夫定是为保护阿德福韦不耐药的。但是他用恩替卡韦每日1片2年半又错了。因为恩替卡韦与拉米夫定有交叉耐药性,只服1片药效不足,恩替卡韦也耐药了,其中rtL180M和rtM204V是拉米夫定的耐药位点,rtT184L是恩替卡韦的耐药位点。前C区G1896A是另一种变异,一种变成“小三阳”的变异病毒)。
6、11年9月体检,结果是:ALT114,AST74,谷氨酰转肽酶95(正常11-50U/L),总胆汁酸46(正常0-10umo1/L),甲胎蛋白26(正常0-20ng/ml),DNA4次方,肝脏弹性值21.3KPa。多年来B超查结果基本类似,这次结果是:肝脏大小、形态正常,肝实质回声密集,光点略粗大,局部欠均匀,肝被膜为细线状,轮廓光滑而整齐。肝边缘锐利,门静脉内径约1.1CM,肝静脉系统显示清晰,内径正常。脾脏(肋间厚约3.6CM,长径约9.4CM)。(博主说:甲胎蛋白26,表明他有明显的肝纤维化;肝脏弹性值21.3KPa;他有肝硬化是的可能性,但未必肯定。因为他做肝纤维化扫描时转氨酶很高,肝脏有明显炎症肿胀,因受包膜的限制,肝脏质地很实,会使弹性值明显增高。下肝硬化的诊断必需谨慎,他的弹性值有“水分”,等抗病毒治疗有效,转氨酶正常后3个月复查的数值才是可靠的。
我很想知道:1、这些年来,我老公的抗病毒治疗是不是很不成功? 2、现在他的体检情况说明他的乙肝处于什么状态,是不是已经是肝硬化了?3、接下来他的治疗是不是必须用干扰素才行,用普通和长效的哪个更适合一些?4、是不是还可以用您说的在香港才能买到的替诺福韦,如果用的话,应该如何服用?5、目前这种情况是否需要住院治疗?6、有医生建议恩替与阿德联用,每天各1片,再同时服用六味五灵片,复方鳖甲软肝片,您看这个方案是否可以?
专家回答:
1、他抗病毒治疗11年,用核苷类药不规范,以致拉米夫定耐药(204和180)、继而恩替卡韦交叉耐药后又扩展到自身的位点耐药(184),路越走越窄。治疗棘手。
2、检查资料不足,不要轻易诊断肝硬化。即使有也较轻,他还年轻,治疗规范就会有效,还会有部分逆转。现在最重要的是要使他抗病毒治疗走上正确的轨道。然后逐渐阐明他的病情。
3、他已有前C区G1896A变异,应该是“小三阳”肝炎了。“小三阳”肝炎用干扰素的复发率非常高,如果又治疗失败,他将失去信心。
4、继续核苷类药的方案按次序优选:
①替诺福韦,对他不耐药,九成以上把握对他有效。3个月内肝功正常,6个月病毒转阴。但药费很贵,至少要用6个月,然后可换拉米夫定加阿德福韦。
②按耐药试验结果,他对替比夫定只有部分(180)耐药,此药与拉米夫定耐药有些不同,耐药位点是204 I,而对204 V只有拉米夫定耐药,替比夫定是灵敏的。
他对阿德福韦可能没有耐药,只是药效最低,需用贺维力2片(不必顾虑肾毒性,在替诺福韦没有上市前,国外这样用,我也用过一些患者,只要原来没有慢性肾病,2片贺维力是安全的)。
所以第二个方案是替比夫定1片加贺维力2片,如3个月能从6次方降低到5次方以下,可以继续如此治疗,每3 个月检查肾功。
5、不需要住院。
6、恩替卡韦已经184耐药,还有202和250两个位点未耐药,恩替卡韦1片,可能会发展另两个位点耐药;阿德福韦药效最低,他病毒6次方短期未必有效,长期阿德福韦也会耐药,不要把路走绝了。
只要把抗病毒药物用好,其他辅助药并不必要,但服用也无害。
从他11年医疗的经历看,你们非常需要自己学习一些乙肝知识。从你写的跟帖看,有相当的水平,只要花时间,久病会成医。
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