专家点评: 一位网友的耐药经历
南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授
dhy760402先生的提问:
我男,现年35岁。2000年体检发现大三阳,吃了些中成药和草药,肝功能开始不正常,于时开始了漫漫的治疗过程。
2000年转氨酶始终在50至100间反复,2001年5月检查HBV DNA结果为2016(正常值小于1.6),开始服拉米夫定,一个月后DNA检查转阴,肝功能也自然回归正常。一年后自行停服了拉米,半年后感觉不适,检查HBV DNA和转氨酶均已反弹。
在2003年又开始服用拉米夫定,此后肝功能很快正常,但DNA下降缓慢,直到2006年4月再次检查DNA,反弹为6.52*10^7,医生说拉米已耐药(点评一)。
医生说需要更换贺维力。服用贺维力后HBV DNA又开始缓慢下降,但降到一定程度后再也降不下去了。2007年3月HBV DNA为5.59*10^4, 到了同年8月又反弹为2.02*10^5,此时肝功能基本正常(点评二)。
医生又建议我拉米和贺维力联合使用,于是我开始联用至今。此后定期检查DNA结果:2007年11月3.66*10^4;2008年2月,5.25*10^4; 8月4.9*10^3;12月5.1*10^3;2009年5月6.8*10^3;10月2.7*10^3;最近的一次2010年8月,3.4*10^3。此期间,肝功能检查基本正常(点评三)。
经咨询多位医生意见,2010年10月开始将拉米夫定改恩替卡韦一片、加阿德福韦一片。HBV DNA开始下降,到今年3月时HBV DNA 已为阴性。但最近HBV DNA又为阳性了(点评四)。
近半个月身体感觉不适,作了肝功能,ALT已为54(原来肝功能一直正常),胆红素也接近上限,而且白细胞一直呈下降趋势,现在只有3.2。
下一步我该如何治疗啊,无奈中……(点评五)
专家点评:
点评一
五年前核苷类药还只有拉米夫定上市,长期用单药每年有20%的患者发生耐药,服药四五年后有80%以上的患者耐药。我国现有数十万人拉米夫定耐药,当时很无奈,现在已有5种核苷类药,不规范用药,主要由于无知。
dhy760402先生03年拉米夫定1年,停药半年病毒反弹,再次用拉米夫定继续治疗3年,累计用单药4年,能逃脱耐药的只是很少数。
再次用拉米夫定后病毒水平下降缓慢,但他安于肝功正常,3年中没有做耐药试验,甚至连常规的病毒定量也不曾检查。耐药是逐渐发展的,最初只有单个位点M204V/I变异,继续单药治疗,耐药位点会逐个增加:L 180M、V173L、L80V/I。
他二次用拉米夫定后病毒水平下降缓慢,医生没有警惕要做耐药试验,直至3年后病毒反弹到7次方,可能耐药情况已较复杂,医生才判定耐药。
拉米夫定耐药不仅本药无效,有更多的害处:①病情又回到治疗前的状态,如果继续单药可能病情加重;②对核苷同类药交叉耐药(替比夫定无效,恩替卡韦需加倍剂量、而且只能短期应用,较长用药可能扩大到恩替卡韦本身的位点耐药);③促使阿德福韦单药的药效降低、提前耐药。
点评二
拉米夫定耐药后应加服阿德福韦、而不应换用阿德福韦单药。
阿德福韦单药对“大三阳”肝炎,初治1年不耐药;但如果拉米夫定耐药后换阿德福韦单药1年的耐药率9%。
拉米夫定和阿德福韦联合治疗能降低各自的耐药率;而耐药后单药轮换将促使提前发生耐药,当前在临床中已有共识,这是最犯禁忌的。很遗憾,那时有些医生还不了解。
dhy760402先生06年换阿德福韦(贺维力)后HBV DNA又缓慢下降,但降到一定程度后再也降不下去了。因为阿德福韦在抗病毒药物中是药效最低的,这也可能是其病毒迟迟不降的原因,当时只能做耐药试验才能确定。
直到第二年病毒从4次方反弹到5次方,才醒悟过来,可能有些迟了。
点评三
拉米夫定单药耐药、而且病毒水平较低的患者,或者拉米夫定和阿德福韦都耐药、而变异位点较少、病毒水平也较低的患者,改用两药联合治疗也可能有效。
dhy760402先生没有做过耐药试验,确切情况不很清楚。在2007年到2010年的近3年中联合治疗,病毒水平从5次方降到3次方,还没有转阴。显然,继续如此治疗,可能情况更加复杂,病毒转阴可能渺茫。
点评四
拉米单耐药或与阿德双耐药,换用替诺福韦是首选的,一般都会有效,但境内尚未上市。因广州毗邻香港,现在我门诊已有不少患者用此药治疗,但内地的患者较难获得,药费也难承受。
其次是用恩替卡韦每天2片,大约对80%此类患者有效。
过去因顾虑药费高昂,我也用过恩替卡韦和阿德福韦各1片,在拉米夫定单耐药、病毒反弹较低、变异位点不复杂的患者,短期内也常有效。
拉米夫定耐药的患者换恩替卡韦1片,因两者交叉耐药, 1至5年恩替卡韦也耐药分别有6%、15%、36%、47%和51%。阿德福韦药效最低,在“各1片”中可能不足以抑制拉米和恩替双耐药的病毒株。
对拉米和阿德双耐药患者,“各1片”中的阿德福韦难以抑制拉米耐药病毒;既然耐药的拉米不能抑制阿德耐药病毒,与拉米交叉耐药的1片恩替卡韦也难着力。
dhy760402先生10年10月换用“各1片”,5个月后病毒转阴(?),但继续3个月后病毒又转阳了。
点评五
dhy760402先生说他最近的种种症状,我没有亲见患者,很难评估他当前的病情。但从00年发病,走上漫漫的治疗之路,多次病毒反弹,换用核苷类药后有多次反弹,可能病情加重,至少是心力交瘁。
他问:“下一步我该如何治疗啊,无奈中……”
决不能心理崩溃,反思过去,重塑未来。
当务之急是要做耐药试验,查清楚耐药情况和变异位点,在困难中找出路。
现在改用2片恩替卡韦行不行?要看耐药试验的结果。
恩替卡韦与拉米夫定交叉耐药,即使用2片也比未耐药时药效降低到十分之一。已经“各1片”用过近半年,病毒反弹阳性,不知有没有耐药;即使没有,继续2片不同于开始就2片,2片也有发生恩替卡韦耐药的可能性。
现在就希望试验结果病毒变异不复杂,短期2片能稳定病毒转阴,如果替比夫定的位点没有变异,又难买到替诺福韦,可换替比夫定加阿德福韦(贺维力)2片。
如果他在广州,家境宽裕,最好去香港买替诺福韦。
dhy760402先生问:
我耐药试验的结果,204位点M变异为V,180位点L变异为M。
专家回答:
dhy760402先生耐药试验的结果,204位点M变异为V,180位点L变异为M。只是核苷类(主要是拉米夫定耐药,替比夫定和恩替卡韦交叉耐药)。很可喜,耐药情况并不复杂,治疗也并不十分困难。
1. 他对核苷酸类(阿德福韦和替诺福韦)是灵敏的,可以先用替诺福韦6~12个月,然后换用替比夫定加阿德福韦就行了。
2. 他变异的两个位点,204是主要的(可以变异为V或I),180是辅助的,前者耐药性强,后者较弱。替比夫定与拉米夫定交叉耐药,但也有差别:替比夫定对204主要位点的V不耐药,只对I耐药,正好替比夫定对主要位点没有耐药。
如果到香港买药有困难,也可试用替比夫定1片加阿德福韦2片(为防止肾毒性,必须用贺维力),时间稍长,很可能会有效。
家庭医生在线专稿,转载请注明家庭医生在线;媒体合作请联系:020-37617238
- 相关内容延伸阅读 ⇓
- 01. 急性肝炎变成慢性肝炎的原因8034
- 02. 中医治疗急性黄疸肝炎方法10885
- 03. 得了丙型肝炎会导致什么8033
- 04. 肝纤维化的治疗方法都有哪些呢?8502
- 05. 研发抗HIV/HBV合并感染药物任重道远7679
- 06. 传染性肝炎的症状9681
热门阅读
- 01. 乙肝的后期有什么症状 这4个症状齐了可要小心
- 02. 口服抗乙肝病毒药物何时能停药
- 03. 注射乙肝疫苗后就可以高枕无忧了吗?
- 04. 烈酒穿肠 当心诱发脂肪肝
- 05. 丙肝传播途径有哪些?丙肝传染的4大途径
- 06. 肝硬化腹水的防“洪”策略
- 07. 肝硬化老失眠怎么办?
- 08. 肝病患者:看世界杯的时候应该怎么办?
- 09. 脂肪肝疾病的饮食调理
- 10. 乙肝不同时期如何护理 炎症活动期面临三风险
图片推荐
晚期巨大肝癌可根治切除 温州首例ALPPS手术成功
晚期巨大肝癌患者有了根治性切除的机会。日前,温州医科大学附属第一医院肝胆外科杨文军主任医师手术团队采用世界肝脏外科最新技术:联合肝脏离断门静脉分支结扎分步肝切除术(ALPPS手术)成功救治了1例右肝巨
随州整顿人力资源市场 “乙肝五项”不得列入用工体检
昨从随州市劳动监察支队获悉,即日起,市人社局、市工商局将在全市范围内联合开展为期一个月的清理整顿人力资源市场秩序专项行动,规范劳务用工行为。 据了解,此次行动将严格依法履行人力资源市场的监管职责,进
48岁鄱阳男子腹大如鼓 手术取出10斤重肝脏肿瘤
48岁的鄱阳县男子范云(化名)发现一直肿胀的腹部开始发痛,晚间睡觉平躺下来就会喘不过气,后经医生诊断,才知道肝脏上长了一个10斤的巨大肿瘤。5月13日,中国江西网(江西手机报)记者从南昌大学第一附属医
天天两斤白酒 “酒神”因肝病住院
圈子里不少朋友爱喝酒,我一位朋友也是喝倒了,进医院半年才出院。当我这辈子第一次住院时,真是心慌。老妈掉眼泪,我怕自己没个一年半载也回不去。没想到医生这么厉害,这么尽职。我真的很感动,酒不敢再喝了!叶师
内蒙古乙肝报告发病率实现3连降
据了解,2012年至2015年,全区乙肝报告发病率分别为10万分之118.52、104.05、95.59、94.32,呈逐年下降趋势。 2015年全区共报告乙肝病例23625例,其中急性病例994例
乙肝孕妇能有健康后代吗?
乙肝孕妇能有健康后代吗?乙肝不仅具有广泛传染性,而且可直接通过母-婴垂直途径传染给下一代,故在临床“乙肝孕妇能否有健康后代”的问题,一直都备受大家关注,对此,专家表示: 母-婴垂直传播,虽是乙型肝炎
贾继东:乙肝孕妇不一定剖腹产 肝妈妈可进行母乳喂养
中华医学会肝病学会主任委员、北京友谊医院肝病研究中心 贾继东主任 昨天,家庭医生在线在第五届福瑞肝纤维化论坛上采访了中华医学会肝病学会主任委员、北京友谊医院肝病研究中心主任贾继东。贾继东主任说,乙肝
第三届中国国际肝病论坛举行:专家呼吁对脂肪肝早防早治
肝炎研究基金会、解放军302医院、南方医科大学南方医院和北京大学人民医院共同主办的第三届中国国际肝病论坛在京召开。近百名国内外肝病专家齐聚一堂,聚焦引起肝病的三大常见病因,对肝病防治的抗病毒药物进行了