阿德福韦耐药怎么办 有什么特点?
网友:07年10月肝功初次不正常HBV DNA7次方,用阿德福韦治疗,09年1月转氨酶正常,DNA由4次方升到6次方后停药。7月后转氨酶升高,DNA 7次方服恩替卡韦治疗, 9天后病毒转阴,5个月肝功正常,大三转小三到现在。 我计划用恩替卡韦一年半后改用拉米加代丁,用三年后单药代丁,我以前阿德耐药过,拉米加代丁三年后可以单药代丁吗?
初次用核苷类药治疗“大三阳”肝炎,就用阿德福韦单药,第二年只有1.6%耐药,却也被这位网友碰上了。现在国内核苷酸这一类还只有阿德福韦一种,现在耐药当然不能再用阿德福韦单药,以后用核苷类药的漫长抗病毒治疗之路就很窄了。
阿德福韦耐药有什么特点?
阿德福韦耐药的发生率比拉米夫定和替比夫定低,“大三阳”肝炎治疗1年不发生特定位点的变异,治疗2年1.6%,3年3%耐药。“小三阳”肝炎的耐药发生率较高,1~4年依次为0、3%、11%、18%;5年累计达29%。如果在拉米夫定耐药后换用阿德福韦单药,耐药的发生率更高,1年有9%,2年23%。
其他核苷类药发生耐药,病毒都会反弹至少1次方。阿德福韦耐药后有2种表现:①也是病毒反弹;②病毒不反弹,只是继续治疗病毒不再降低。
因为阿德福韦抗病毒活性最低,许多患者用阿德福韦单药12个月病毒不再降低,是因抗病毒效应不佳、还是耐药了?很难判断。
怎样看耐药试验的结果?
阿德福韦治疗中病毒水平不继续降低,难以判断其是否耐药。另一方面,在病毒阴性后再现、或3次方反跳到4次方,有时也未必是耐药,可以是病毒水平的自然波动。要确定耐药,只有做耐药试验。
引起阿德福韦耐药的位点开始是236T,继续治疗会增加181V或T。数字表示病毒变异发生在反转录酶的第几个氨基酸,后面的英文字母是氨基酸的代号。
换用还是加用拉米夫定、或替比夫定?
阿德福韦是核苷酸,耐药了应该换用核苷来继续治疗,因为这两类之间不交叉耐药。
核苷有3种:拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦。
病毒反弹后水平还较低,用拉米夫定最便宜,但换用拉米夫定单药又会耐药,都应该加拉米夫定、而不是换拉米夫定。这时继续用阿德福韦是为了保护拉米夫定不要再耐药。
病毒反弹水平较高可以用替比夫定,替比夫定与拉米夫定相同,也会耐药,只是抗病毒活性较强、而耐药频率较低,一般还需要加阿德福韦、而不是换药。
病毒水平很高怎么办?
如果阿德福韦耐药了,你很久没有去复查,病毒水平可能很高,甚至已经肝炎复发了。
这时应该换用恩替卡韦,恩替卡韦也是核苷,与阿德福韦不会交叉耐药,只要1片就够了;恩替卡韦在2、3年内不会耐药,只要换用单药、不必加阿德福韦了。
因为恩替卡韦在2、3年内不会耐药,如果家境宽裕,单用2、3年后再换拉米夫定加阿德福韦更好。
想生育的妇女怎么办?
如果停下药来生育,受孕几个月再十月怀孕,一共要一年多,绝大多数会停药反弹。
阿德福韦和恩替卡韦对胎儿可能引起畸形,虽然概率很低,还是不冒这个风险的好。
单用拉米夫定对胎儿是安全的,但单药一年多,耐药率20%以上,愿意图侥幸吗?
单用替比夫定一年的耐药率只有5%,比拉米夫定要低很多,但有肌肉溶解的不良反应,成人可以检查肌酸激酶来避免,不知对胎儿是否安全,无法检查肌酸激酶。
较好的方法是受孕期间服替比夫定,怀孕后改拉米夫定,这样对胎儿最安全,服拉米夫定的时间短,耐药的也会少一些。
2年后新药替诺福韦将会在国内上市,与阿德福韦交叉耐药,因为抗病毒活性比阿德福韦强1000倍,阿德福韦耐药后有50%的患者有效。
有个万全之策是服替诺福韦加拉米夫定,现在去香港买替诺福韦太贵,等2年后国内上市就会便宜得多,晚一些再生小孩吧。
其实服药生育都不是最完美的,所以育龄妇女最好不选择核苷类药治疗。
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