慢性乙型肝炎 选择哪一种药物治疗效果好

南方医科大学南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授

　　抗乙肝病毒的药物有哪些？

　　抗乙肝病毒药物至今批准的有普通干扰素（国内有多种商品）和聚乙二醇干扰素（长效制剂，有2种商品名分别是派罗欣和配乐能）；有4种核苷类药物（拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定，相应商品名贺普丁、贺维力、博路定和素比伏）。

　　我国医药市场正在整顿中，有些药物尚未批准就做广告；有些药物虽按护肝药已批准，但并未批准其作为抗病毒药物；乙肝疫苗用于预防，并未批准用于治疗。而且，用过这些药物的病人都知道并没有抗病毒效果。规范的医院和规范的医生只可能用规范的药物。

　　两类抗乙肝病毒药物各有何优缺点？

　　当前有两类很不相同的抗乙肝病毒药物：干扰素针剂和核苷类口服药。核苷类药有直接抑制乙肝病毒作用；干扰素也有抗病毒作用，但主要是免疫调节剂。

　　核苷类药的抗病毒活性很强，能很快抑制病毒复制，而且对极大多数病人都有效。每天只要1片药，很方便，很少有不良反应。然而，核苷类药对“大三阳”的作用很慢，疗效不稳定，需长期服药，维持治疗才有维持效应。不能随意停药，即使血清转氨酶已经正常、病毒也查不到了，停药后经长短不定的时间，极大多数病人将会复发。核苷类药经过较长时间治疗，每种药物都可能发生耐药性。要用好这类药，必须医生的指导。

　　干扰素6～12个月治疗，疗效的指标是清除“大三阳”；血清转氨酶正常；血清病毒检不出来。干扰素通过激发病人的免疫获得疗效，停药后疗效相当稳定。正因为干扰素须通过免疫激发获得疗效，每个人的反应很不一样，1个疗程能获得3条疗效指标的只有约半数病人，即使再用1个疗程也只有70%～80%的疗效。此外，用干扰素治疗有不少不良反应，有些有其他疾病的病人不适合用干扰素。

　　需要自己去考虑治疗吗？

　　每个病人的情况不同，要求不同，不能绝对说哪种药物比较好。须按病情和个人其他情况，从各个药物的特点选择较适合的某一种。考虑自己的年龄、今后的生活追求、工作条件和经济条件、过去的治疗和肝炎的重度等等。可向医生咨询，规范的医院中规范的医生会向你客观的分析病情和介绍药物。要了解一些正确的慢性乙型肝炎的知识：读一些科普资料；最好能上上网，听说《肝胆相照》是病人自己的网站，可能与你有共同的语言。在我临诊的病人中，有一些人对乙型肝炎已有相当的认识，对疾病和治疗有较正确的态度，能顽强坚持抗病毒治疗；有些病人经济不宽裕，能坦率的和医生商讨，寻求一个适合自己的治疗方案。

　　慢性乙型肝炎需要较长时间的治疗，有时还比较艰难。患者本人必需了解自己的疾病，才能不被误导，才能按照自己的条件和愿望来选择治疗，才能在医患配合中发挥主观能动性。

　　自己应该处于主导地位，病是你生的，钱要你化，最靠得住的是你自己。

　　我自己是医生，当然不会排斥医生，因为慢性乙型肝炎是一种比较难治的疾病，这样做的目的是要充分调动病人自己的积极性，沟通医患间的关系，密切医患间的协作。

　　首先，你在两类抗乙肝药物中选择哪一类？

　　核苷类药和干扰素的药物性质不同，疗效机制各异，治疗反应也不一样。首先你要对此做出选择，先化点时间弄清楚两者的差异，再下决断也不迟。

　　如果你是一位老者，尤其是有糖尿病或高血压的老人，可能以选择核苷类药比较安全有效。糖尿病和高血压的药都是要长期服用的，再增加一种也要长期服用的核苷类药可能你也能接受。

　　如果你是年轻人，不大容易接受长期服药，尤其是还未生孩子的男女青年，核苷类药尚未做过胚胎致畸试验，服药期间不能受精和怀孕，当然以能短期停药的干扰素治疗较好。

　　如果你同时有其他疾病，如自身免疫病、甲状腺功能亢进或功能低下，未控制的糖尿病，未控制的高血压、心或肾功能不全，精神病、癫痫等。这些疾病是干扰素的禁忌症，但可安全、有效的应用核苷类药，你同时治疗这些疾病也很少有药物冲突。

　　就是慢性乙型肝炎，病情不同也应有所选择。如在严重的肝病：不易消退的黄疸、腹水、血常规白细胞或血小板很低，都不能用干扰素，但可安全的应用核苷类药。

　　那么，对大多数既可用干扰素、也可用核苷类药的病人如何选择呢？

　　如果干扰素治疗能获得疗效，当然是用干扰素较好：可以停药，疗效比较稳定，可以较快清除“大三阳”，停药后几年内甚至有清除“小三阳”、获得痊愈的希望。但最好的效果不是所有用干扰素的病人都能达到；而以核苷类药维持疗效却是极大多数都能获得的。因此，要求积极的病友可以选择干扰素；要求稳当的病友可以选择核苷类药。

　　联合治疗能同时得到两类药物的效益吗？

　　经济比较宽裕的病友想同时联合应用两类药物，是否可以积极而又稳当的获得治疗效果呢？

　　干扰素激发免疫炎症才能清除病毒；而核苷类药很快血清转氨酶已经正常了，抑制了肝内的炎症，不利于干扰素发挥作用。临床试验已经多次证明：两药联合治疗并不能提高疗效。

　　干扰素治疗失败的病人血清转氨酶仍是升高的，可以改用核苷类药，并且干扰素已在一定程度提高了免疫水平，比未用过干扰素的病人疗效会更好一些。反过来，如先用核苷类药却是单行道，因治疗早期血清转氨酶就可正常，就较难换用干扰素了；当然也可以停药等待复发后再换用干扰素，但有严重反弹的风险，从停药到复发的时间可以是1、2个月到1年多，在这期间你都要警惕反弹，能安心吗？

　　因而，如果经济允许，可以先试用干扰素，失败了再改用核苷类药。

　　其次，在两大类药物中怎样选择其中的一种？

　　如果已经决定用干扰素了，你还得选择用哪一种？

　　国产的普通干扰素有几十个品牌，不像到商场去，你容易挑选到价廉物美的物品。干扰素要求生物活性高而纯净，这就需要研制成本，价廉物美的可能比较少，应向医生咨询。进口的普通干扰素只有一种批准用于慢性乙型肝炎的商品名称“甘乐能”，疗效与国产的优秀干扰素差不多；但国产干扰素不够纯，长期用药有时会产生中和抗体而失效，进口干扰素罕见；携带和注射也很方便。

　　长效干扰素是新一代的制剂，将来或许会取代普通干扰素。目前国内外批准用于慢性乙型肝炎治疗的只有商品名“派罗欣”一种，疗效要比普通干扰素好一些，不良反应也比普通干扰素多一些。问题是价格昂贵，如果你很宽裕，当然是较好的选择；一般病人主要还是用国产普通干扰素，在下列情况可以考虑：曾用普通干扰素失败；产生中和抗体而失效（须等中和抗体消失后）；较长时间用普通干扰素进步不显著。这些病人可在中途换用长效制剂，疗程短一些，经济负担可以轻一些。此外，“小三阳”肝炎感染的是容易复发的变异乙肝病毒，可能长效干扰素复发较少。

　　核苷类药将会有4种药上市，各有不同的特点，已经在《核苷类药有什么优点和缺点》一文中介绍。因为需要长期用药，价格是选择的重要指标，贺普丁最便宜，抑制病毒的活性中等，不良反应最少，故而是迄今应用最多的抗病毒药物，但耐药变异的发生率最高，可以定期替换避免发生。博路定是抑制病毒活性最强的药物，耐药变异的发生率最低，但价格贵一些。在初治的病人，如能尽快抑制病毒复制，从而缓解肝脏炎症破坏，当然后果较好；发生病毒耐药变异也自然较少。故而在血清病毒水平较高、或炎症病变较重的病人，可能以选择博路定较好；病情危重的病人和肝移植病人博路定应该是首选的药物。

　　许多医生对慢性乙型肝炎的抗病毒治疗积累了丰富的经验，都有自己的见解。上面是我个人的意见，还会在以后的临床工作中不断修正，仅供广大病友参考，主要还是要与你当地的医生讨论。

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