“小三阳”携带者，有什么不同吗

南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授

　　“小三阳”携带者是慢性乙肝病毒感染者之中最大的群体，我国当前约有1亿以上的慢性乙肝病毒感染，其中大概三分之二是“小三阳”携带者。因为没有症状，极大多数人对“小三阳”携带不当一回事，从来不检查，个别人发生了严重的慢性肝病；许多携带者很警惕，有许多疑惑。下面我系统的介绍这方面的问题：

　　“小三阳”慢性乙肝病毒携带都是一样的吗？

　　所有慢性乙肝病毒携带者经过长期定期检查才能正确鉴别肝炎；不定期检查肝功有时升高或波动可能漏掉，会把“小三阳”慢性肝炎误诊为慢性携带。

　　慢性病毒携带与慢性乙型肝炎的区别是长期血清转氨酶正常。“大三阳”感染者这种区别很容易，携带者是健康人；“小三阳”感染却不是这样简单，可以有不同的情况：

　　1、血清中还能检出少量病毒的慢性携带：血清转氨酶定期检查都正常，病毒每次检查都在很低水平，或者有时检出、有时检不出。

　　2、多次检查HBV DNA在检测限（每毫升血清1000拷贝）以下的慢性携带：连续定期检查多年，一直很稳定。

　　3、“大三阳”或“小三阳”肝炎，经抗病毒治疗后的非活动性携带：治疗后肝功能正常、HBV DNA<1000拷贝。

　　国外有些文献将“小三阳”的慢性携带，统称为“非活动性表面抗原携带”，应该是有差别的。

　　血清病毒长期阴性的“小三阳”，病毒已经不复制了吗？

　　血清病毒长期阴性的“小三阳”，一般都说“病毒不复制了”，这是对一般人说的普及的话。其实表面抗原阳性，肝细胞内就有乙肝病毒的老祖宗（HBV cccDNA）存在，只要有cccDNA存在，乙肝病毒必定有复制。复制水平较高就能够检查出来，复制水平很低用一般方法就检查不出来。

　　即使表面抗原转阴了，乙肝病毒就不复制了吗？让我来举例说明吧！

　　急性乙型肝炎在发病的6个月以内，表面抗原、血清HBV DNA检不出，出现了一种或几种乙肝抗体，都说急性乙肝已经完全痊愈。但西方学者用最灵敏的方法，在几年内仍能在血清中检出微量的HBV DNA。我们仍然说急性乙肝已经完全痊愈，因为慢性化非常少见，几乎不会复发，因为急性乙肝恢复后人体的免疫功能非常强，完全能控制病毒复制在一个非常低的水平。

　　慢性乙型肝炎经干扰素治疗，很少数表面抗原可以转换为表面抗体，我们门诊已经累计不少，其中超过10%的人表面抗原又逆转为阳性。有些人已经许多年都是表面抗体稳定阳性，但在用皮质激素、肾移植、肿瘤化疗之后乙型肝炎又复发了。

　　既然这样，网友们会明白：为什么核苷类药需要长期维持治疗了。

　　既然这样，慢性乙型肝炎难以彻底清除病毒，抗病毒治疗岂不很悲观？绝对的错误！抗病毒治疗的目的是为了预防肝硬化、肝衰竭和肝癌，如果只是为了治疗肝炎，何必耗费这样大的精力和财力？

　　既然这样，岂不是表面抗原转阴没有意义了吗？非也！肝功能正常的E抗原转阴表示HBV DNA复制水平已经不能用常规的方法检出，病情控制不会进展，也很少会复发，是干扰素治疗的胜利；表面抗原稳定转阴表示病毒复制水平非常非常的低，几乎可以看做乙肝已经痊愈。

　　三种不同的“小三阳”携带，以后的发展相同吗？

　　上述三种“小三阳”携带因为感染免疫状态不同，以后的发展也不相同。

　　没有发生过肝炎的“大三阳”慢性携带，大约4～5年病毒可以降低1次方，到3次方时就成为“小三阳”的慢性携带。

　　“小三阳”的慢性携带开始时还有很少量的病毒复制，大多数能逐渐清除；很少数可以、甚至多年后也有血清检出病毒的；更少数病情活动成为“小三阳”肝炎。

　　原来“大三阳”肝炎经抗病毒治疗，E抗原转换后成为非活动性表面抗原携带，大多数长期稳定；个别的病情再活动。

　　“小三阳”肝炎经抗病毒治疗，停药后也成为非活动性携带，原来干扰素治疗不充分、或核苷类药停药过早，多数将要复发，病情拖延可能发生肝硬化、甚至肝癌。

　　不要把“小三阳”肝炎错当作非活动性携带，因为“小三阳”肝炎可以病毒和转氨酶水平波动，不经常检查就可能漏掉。

　　“小三阳”慢性携带是终生的吗？

　　如上所说，慢性携带即使长期血清病毒检不出，肝内也还是有少量病毒复制，“小三阳”携带也还是要持续许多年，但不是西方学者所说是“终生感染”。

　　因为：①HBV-DNA长期阴性的“小三阳”携带者，肝内病毒已很少复制，但并非完全不复制，但是新生的肝细胞只有很少数再被传染，而且越来越少；已经感染病毒的肝细胞总有一天会衰老而被代谢掉；

　　②肝细胞绝大多数不生不死，只有万分之一的肝细胞进入新陈代谢，寿命不到2年。

　　所以：慢性乙肝病毒携带决不是“终生感染”。

　　我早年曾在广州的老人院调查过几年，广东人慢性携带率18%；到60岁只有5%，绝大多数都是“小三阳”；大于80岁的老人携带我只见过少数几人；90岁以上的携带我至今未曾见过，而老人院中90岁以上的老人还是有一些。

　　“小三阳”慢性携带者要注意什么？

　　一、与“小三阳”肝炎明确鉴别。

　　二、禁酒。

　　三、如何保养？并无特定要求。

　　四、最最重要的是定期检查。

　　1、血清中还能检出少量病毒的慢性携带：每3个月检查肝功能，每年检查HBV DNA和B超、甲胎蛋白，40岁以上的要每6个月检查B超、甲胎蛋白。

　　2、多次检查HBV DNA在检测限（每毫升血清1000拷贝）以下的慢性携带：每年检查肝功能、HBV DNA和B超、甲胎蛋白。

　　3、非活动性携带：

　　如果是用干扰素治好的，原来是“大三阳”肝炎，第一年每3个月检查肝功能，没有复发，以后每半年复查一次就行了。原来是“小三阳”肝炎容易复发，要每3个月检查肝功能。

　　如果是用核苷类药治好的，HBV DNA检查不出、肝功能正常和转“小三阳”（或原来就是“小三阳”）不长时间就停药了，很容易复发，有时会是灾难性的病情“反弹”，需要每个月都查肝功能（宽裕的病友能检查HBV DNA更好）；治好后延长治疗2～3年后才停药的，定期复查可每3个月一次。如果2～3年内没有复发，可以逐渐延长复查的间隔期。

　　所有非活动性携带者都需要每半年检查B超和甲胎蛋白。

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