“小三阳”与“小二阳”有什么不同

南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授

　　最近一位网友提问：我爱人是乙肝1、5阳性，请问：什么是1、5阳，和小三阳、大三阳有什么区别？以前‘花’小姐的跟帖：博主，我看有不少人“小三阳”转为“小二阳”，“大三阳”转为“小二阳”。“小二阳”有的DNA阴，也有DNA阳。你能否写篇文章，专题讲讲一、五项阳的情况？更重要的是‘佩乐能治乙肝’先生跟帖中的问题：经过半年的长效干扰素，我的大三阳变1、5阳，肝功能正常，DNA由7次方转阴了，但医生说要打成1、4、5阳才达到治疗终点。我有些疑惑，怎么还要第4项变阳呢？

　　乙肝感染后血清中出现一些病毒标志，叫做“两对半”。“大三阳”、“小三阳”和“小二阳”是老百姓描述“两对半”的土话，已经流行全国。“大三阳”、“小三阳”和“小二阳”怎么变化，有什么不同的临床意义呢？

　　“乙肝两对半”的各个标志分别表示什么？

　　五种标志合起来是两对半，2种抗原是乙肝病毒产生的；3种抗体是人体淋巴细胞对病毒免疫反应产生的。

　　1、表面抗原（HBsAg）阳性：标志乙肝病毒感染，体内有乙肝病毒（HBV），却并不能说明病毒复制是否活跃、病情是轻是重、是急性还是慢性。

　　2、表面抗体（抗HBs）阳性：说明感染乙肝病毒后已经产生了针对病毒的防护免疫力；或者注射乙肝疫苗后发生了免疫应答，这是保护性抗体，不会再感染乙肝病毒了。

　　3、E抗原（HBeAg）阳性：反映乙肝病毒复制活跃，血液有很高的传染性，但不说明病情是轻是重。

　　4、E抗体（抗HBe）阳性：E抗体的出现有2种很不相同的情况：①在血清转氨酶持续正常的人，表示乙肝病毒复制很低很低，在血清中检不出HBV DNA，处于感染的恢复期；②在血清转氨酶升高或时高时低、HBV DNA仍能检出的是“小三阳”的慢性乙型肝炎，这是因为发生了病毒变异，所以“小三阳”的慢性肝炎病人治好后容易复发。

　　5、核心抗体（抗HBc）阳性：要与其他标志联合起来看才能说明问题，也有2种不同的情况：①与HBsAg同时阳性表示乙肝病毒感染；②与抗HBs同时阳性表示感染后获得了针对乙肝病毒的免疫力。

　　按上述次序排列，1、3、5项阳性是“大三阳”；“大三阳”的第3项E抗原转换为第4项E抗体，即1、4、5阳性，土话叫做“小三阳”；如果第3项E抗原消失，第4项E抗体却出不来，即1、5阳性，就叫做“小二阳”。

　　无论“大三阳”、“小三阳”或“小二阳”，肝功正常就是乙肝病毒携带；转氨酶明显升高就是乙型肝炎。

　　“两对半”中的标志怎样自然变化？

　　其实1、3、5项的“大三阳”主要是第3项E抗原阳性，表示乙肝病毒活跃复制，有传染性，可能发生肝炎。E抗原阴性，如果病毒水平还很高，那一定是病毒变异，很容易复发；如果E抗原随同病毒转阴，表示乙肝感染趋向恢复，病毒复制低下，很少传染性，罕有发病。

　　自然感染最先常是“大三阳”，经过几十年病毒复制降低，E抗原转阴，就是1、5项的“小二阳”，这时的E抗原转阴不很稳定；而后人体免疫细胞产生E抗体，这就成了1、4、5项的“小三阳”，这时的E抗原转阴就稳定了。E抗体的半衰期只有一年，以后会逐渐消失，又变成了“小二阳”，因为已经有了能产生E抗体的免疫细胞，需要时还能产生抗体，这时的“小二阳”是稳定的。

　　“大三阳”阴转指的主要是第3项（E抗原）阴转，其实有无第5项（核心抗体）并不重要。

　　核苷类药的治疗终点怎样要求？

　　E抗原是乙肝病毒的“内衣”（衣壳），E抗原存在表示病毒正在活跃复制；E抗原消失了表示病毒只有很低水平的复制。因为当前试剂的灵敏性较差，这时的病毒常常检不出来；但肝细胞内还有病毒，因为乙肝病毒常常产生表面抗原（外膜）过多，所以第1项仍是阳性。

　　核苷类药直接作用于、也只能作用于P基因（HBV DNA长链中的一段）中的几个核苷酸，把病毒腰斩了，所以HBV DNA很快就能转阴，炎症也能很快消退，这是核苷类药的好处。但核苷类药对病毒抗原没有直接作用，要等到病毒快耗竭了，E抗原才会转阴，从“大三阳”转为“小二阳”一般需要三、四年。

　　清除E抗原依靠抗病毒药物，E抗原清除后产生E抗体却是人体的免疫功能了。这有很大的个体差异，有的与抗原同时产生，一般要相差几个月，也有相差一、二年，甚至根本不产生的。

　　核苷类药治疗E抗原阴转为“小二阳”后，有少数人还可能会逆转再变为“大三阳”。如果出现E抗体，因为抗体对同种抗原有对抗性，就不容易逆转回去了。

　　核苷类药没有提高免疫的作用，如果“小二阳”后就停药很快会复发。变为“小三阳”后再延长治疗一段时间，疗效才比较稳定，所以核苷类药治疗必需强调转为“小三阳”。

　　干扰素的治疗终点又是怎样要求的？

　　干扰素抑制病毒复制，也能清除病毒抗原。

　　干扰素还有免疫调节作用，停药时免疫已经激发增强，“大三阳”肝炎的复发率相对比较低。因为很难预期何时出现E抗体，抗体出现又不是抗病毒药物的直接作用，所以国内外的专家意见都不把E抗体作为疗效终点，就是说：出现更好，没有出现也不见得会复发。

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