B超比磁共振、肝穿刺更可信吗

南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授

　　有一位匿名‘好人多多平安’的网友，是一位珍惜健康、想尽办法要求确诊的人，如果每位乙肝患者都像他这样，当前就不会有这样多的肝硬化和肝癌了。他因为B超发现“肝里有多个高回声区”，提示有可能是肝硬化的小结节。在当地做过多次检查，没有结论，从浙江来广州看门诊。我详细解释过，他总是心存疑虑，做过磁共振，没有发现，仍不安心，最近又做了肝穿刺，只是很轻微的肝炎。他贴过多次跟帖，我把他的一系列跟帖和我的回复摘要整理，希望从这一事例能加深对B超的认识。

　　B超比磁共振更可信吗？

　　我是9月12日从浙江来看您门诊的。我的情况：男，33岁。从20岁小三阳，每年查肝功一次，都正常。07年10月B超：回声密集，欠均匀，肝内多个高回声区，最大8MM。当即做CT诊断肝微小囊肿。今年6月做B超：肝回声增强、增粗，分布不均匀，见多个高回声区，3-8MM，门脉主干1.0MM。9月做B超描述同前，提示：慢性肝病伴小结节。9月12日来南方看您门诊，我自己要求做了磁共振：肝及肾多发小囊肿。我回浙江后，有医师说：B超发现小结节很小，磁共振可能发现不了。我当即打电话到南方医院影像科问医师，回答说磁共振的切割距离是5.4MM切割，有漏检的可能。因此我再做了B超，都说有小结节，考虑是增生性的，结合肝脏的其他表现有肝硬化的可能。

　　我又向您电话咨询：我觉得已经3个医师看出是小结节，可信度较高。请教骆教授：

　　1、我现在情况您怎么看？是肝硬化早期还是更重些？

　　2、是否要做肝穿？

　　专家回复：

　　我不是影像专科医生，自己没有很多经验，我只可能按照主流文献中的观点来判断。一般认为： B超主要能诊断：门静脉高压、占位性病变、以及少数弥漫性病变，如脂肪肝。B超对一般肝炎和早期肝硬化的灵敏性，并不能超过CT和磁共振，同时做过磁共振或CT，结果如有矛盾，应以磁共振和CT为准，B超检查的重要结果，如结节或肿瘤，必需磁共振或加强CT来确定。

　　磁共振的切割距离5.4MM.，小于5.4MM的孤立肿瘤病灶可以漏掉；而肝硬化是弥漫性病变，即使是早期肝硬化，也不会只有1个小于5.4MM的结节，一般不会漏掉。你重复做磁共振，总不会每个小于5.4MM的结节都在切割的间隔内而被漏掉吧？

　　你在我科做肝纤维化扫描，远没有达到肝硬化的积分，也可能因胖一些或轻度脂肪肝而漏掉了。

　　因为病毒阴性，肝功正常，所以不是肝穿刺的指针。

　　再退一步说，如果你真有肝硬化，也不是现有活动性肝硬化，只是过去的历史问题，并不需要抗病毒治疗，只要定期检查，绝大多数不会复发。

　　以上是我的个人观点，临床中可能有非常少数的例外，我只是按常理讨论，供你参考。

　　B超“肝有小结节”，血清有微量病毒，肝功能正常，需要抗病毒治疗吗？

　　我昨日DNA结果出来了，9.78×10*3次方,今年4月18号的DNA是1.37×10*3次方，其他3次阴性，看来我的病毒是在10*3次方上下波动，并不完全阴性啊！我的情况看来并不稳定！

　　我还是想做个肝穿看看我的情况怎么样，因3次B超有说结节，我还是会担心的。我昨天看到一个肝硬化病人，他的谷丙、谷草转氨酶只不过是16,18啊！看来乙肝比我想象的要复杂。

　　请教骆教授：

　　1、您上次说：“因为病毒阴性，肝功正常，所以不是肝穿刺的指针”，那我这类DNA在10*3次方上下波动，是否是肝穿刺的指针？

　　2、如纤维化重是否需要抗病毒治疗？

　　专家回复：

　　你肝功能正常，但有低水平的病毒，检出过2次，结果可信。

　　一般肝功能正常，不是抗病毒治疗的适应症。抗病毒治疗还需要2个条件中的1条：①证明确有肝硬化；②肝组织学有明显炎症。

　　为此，需要做肝穿刺。如肝穿刺未能确定上述2条中的任何1条，即使检出病毒，仍不适合抗病毒治疗。

　　肝穿刺只有很轻微的病变，B超有小结节可信吗？

　　我的肝穿结果出来了，向您汇报下：镜下检查：肝小叶结构完整，小叶肝细胞气球样变，肿胀，部分肝细胞见糖原核，部分肝细胞大核，双核，血窦见中性粒细胞及淋巴细胞，见8个汇管区，其中2个汇管区见轻度炎症，少数淋巴组织浸润，纤维组织轻度增生。

　　病理诊断：“肝穿活检”肝细胞广泛肿胀，小数汇管区淋巴细胞浸润，纤维化2/6期。

　　请教骆教授：没炎症的级别？纤维化2期就会有结节吗？奇怪？还是因为纤维化重的地方没穿到呢？

　　专家回复：

　　你的肝穿刺可能因炎症细胞很少，没有分级。肝纤维化按6期分法，要到5/6期才有结节。肝穿刺如组织过小因纤维化分布不均，结节有可能漏掉，你的肝组织有8个汇管区不算短，漏掉的可能性不大。肝组织病变的分布可以不太均匀，一般不会相差太远，如有的部位是4/6期，有的部位才有可能是5/6期小结节。

　　你肝穿刺的结果相当于大多数医院分类的G0S1（炎症0级，纤维化1期）或G1S1，是最轻微的炎症和纤维化，抗病毒治疗效果很差。

　　肝脏经常接受来自肠管的物质，包括许多营养成分和有害成分，也像胃一样，肝细胞也可以有一些肿胀性改变。

　　肝穿刺的结果可信吗？

　　按照您的分析，我的理解：

　　1、基于我的肝穿刺的结果：G1S1，但有低水平的病毒，也不是抗病毒治疗的适应症。

　　2、定期查：肝功能，DNA，甲胎蛋白，B超。

　　我担心的是：3个B超主任医生看到的都是说肝里见数个3-8MM增强回声区，小结节；而且肝回声增粗，分布不均匀。但肝穿刺的结果：G1S1。

　　我想请教骆教授：是否在数个3-8MM增强回声区周围纤维化重，而在肝穿刺的地方纤维化轻呢？也就是说我的纤维化轻重分布不均匀，是否有这个可能性？我想重视肝穿刺结果，但也不能轻示B超的结论！

　　专家回复：

　　许多年前，我对大约100位患者做肝穿刺，征得他们同意，在一个进针点向2个方向穿刺，大约在肝内相距7公分。比较2份肝组织标本，确有少数不同，叫做“取样误差”。但也只是程度有些不同，比如说一处是S3，另一处却看到S4（小结节）。你的肝组织是G1S1，不太可能另一处有结节。

　　B超在经典肝脏病学中的位置大体如下：B超对肝脏疾病主要是一种筛检的方法，除了囊肿、血管瘤、脂肪肝、中度以上的肝硬化、有合并症的门静脉高压、大肝癌等几种病变可以比较准确的诊断，它对结节的性质很难准确描述。

　　B超的应用和优缺点，在国内外的文献中已有明确的限定，按国外的《指南》规定，有肝硬化和肝癌高危的患者，每年也只需要做B超2次；对于一般肝炎诊断意义很有限。但在我国大陆许多患者对其功能估计过高，造成资源浪费，已成为普遍性的问题。我写过一篇博文《B超检查对慢性乙型肝炎有什么意义》，似乎很少人看，至今网友跟帖提问不少，我反复解释，收效甚微。万般无奈，我只好说：少做B超，何苦花钱买烦恼呢？

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