陈永鹏：关于乙肝治疗的几点意见

　　南方医科大学南方医院感染内科副主任医师 陈永鹏

　　主持人：南方医院肝病中心是广东省病毒性肝炎研究重点实验室，华南地区高水平的临床传染病科室之一，环境优雅，设备一流，配备有先进的监护室，人工肝室，在病毒性肝炎，肝硬化等治疗方向及研究全国领先水平。我们今天要到的嘉宾是广州南方医院肝病中心陈永鹏教授。陈永鹏，在病毒性肝炎等传染性疾病，肝硬化尤其是乙型病毒性肝炎等方面有丰富的临床经验。陈教授，您好！

　　陈教授：您好！

　　主持人：今天我们跟大家谈一谈关于乙肝治疗的疗程问题。首先我们先从乙肝治疗的目标谈起，请陈教授先跟我们聊一下乙肝治疗的目标是什么呢？

　　陈永鹏教授：目前来讲乙肝治疗没有特效药物，所以医生关注怎么把乙肝病毒对人体的损害降低到最低程度，所以对这个方面，我们国家也作了关于乙肝的防治指南，指南里面明确提出来治疗目标需要长期的抑制，甚至可以消除病毒。要通过长期抑制病毒可以消除乙肝病毒的话，乙肝病毒感染所造成的肝细胞的炎症从而控制肝损害的进展，最终可以防止根乙肝相关的比如说：肝硬化，肝癌等以及肝硬化的并发症，因为这些都是影响到人民群众的生活质量包括工作质量等等。所以通过这个长期的抑制消除乙肝病毒可以达到这个目的，从而可以最终改善乙肝感染者的生活质量和工作质量，所以应该说我们国家关于乙肝的防治说得非常明确，就是必须要抑制乙肝病毒。总体来讲，作为医生来讲这是最主要的目标。

　　主持人：那么乙肝治疗的疗程一般需要多久呢？

　　陈永鹏教授：这个也是很多乙肝病毒感染者的所关心的话题，也就是很多病人都说：我到底要治疗多久？实际上乙肝治疗的疗程是没有固定的，我们强调一个所谓个体化疗程，也就是说必须根据每个人她治疗的应答情况来确定她的疗程。我们国家关于乙肝的防治指南也指出所谓的停药标准，也就是说对于E抗原阳性的必须要求有E抗原的血清学转换，E抗原的血清学转换就包括了E抗原的转阴和E抗体阳性，同时DNA要到检测线以下，然后第三个方面就是说生活指标也就是通常说的转氨酶的正常，这三个指标必要达到以后，然后这样的情况持续半年以上，可以考虑停药。如果对于E抗原阴性的来讲，由于没有了E抗原的指标，相应来讲，他的评价指标就是一个乙肝病毒的DNA的水平，以及生化学方面的指标，也就是说这两个指标都要达到，由于没有了E抗原的指标评价，所以要求病毒DNA下降到检测线以下以及生化学方面的指标，也就是通常说的转氨酶正常后持续要求达到以后才能停药。但是我们需要特别指出的是：这两个只能是我们提出的最低的指标，医生实际上会根据病人的状况，可能会适当的延长疗程。为了减少复发，对于E抗原阳性的病人来讲，达到停药指标后，再治疗至少多半年。E抗原阴性的病人达到停药指标后，至少延长一年半。我们说的是最少的时间，那么长的话相对来讲，巩固治疗时间长一点会更好。当然过去也有人提出来：我是否能够达到表面抗原转阴的目标？但是实际上这个目标来讲在现阶段是非常难的，就像我们经常说的，去比赛拿金牌，但是实际上比赛金牌只有一个人，那么我们乙肝治疗也是一样，达到这个表面抗原转阴是非常少的。对我们来说比较实际的还是强调刚才指南提出来的：对于E抗原阳性的病人来讲，实现一个E抗原的血清学转换以及DNA降低，还有一个生化学指标的改善，作为医生最希望做到的，当然能够达到这个表面抗原的转阴是最好的结局。

　　主持人：乙肝治疗药物的选择是很重要的，对于初治的患者在药物选择上有什么样的建议？

　　陈永鹏教授：核苷类来讲是非常重要的，因为大家都知道现贼核苷类治疗就是两个问题，一个是关于抑制病毒的强度，另一个是耐药。反过来讲，耐药问题对抑制病毒的强度是有关系的。我们现在大多数专家也提出来，建议为了减少耐药，初始治疗的时候要用强效的药物，使病毒在最短的时间内降到最低程度，这样可以在相当时期减少耐药的发生。所以一个病人并入选择核苷类治疗的话，初始治疗倾向于抑制病毒效果比较强的。当然也有个别情况，病人的病毒基数是比较低，而且加上经济上原因，这个就是所谓的个体化的。当然总的原则就是一条在选择药物的时候希望在比较短的时间内将病毒抑制到最低程度，在这个原则基础上，这个大多数人倾向选择比较强效的，比如替比夫定，恩替卡韦等等，当然这些综合各方面考虑。

　　主持人：初始治疗药物的选择对远期疗效的选择有什么影响呢？

　　陈永鹏教授：会有影响。这要分两个分类来讲。比如对于E抗原阳性的病人来讲，E抗原阳性的病人的治疗的目标，其中有个非常重要的就是E抗原的血清学转换，这样在选择药物的时候要考虑到E抗原转阴率的问题，如果这个药有很强的抑制病毒的作用，但是他始终不能达到E抗原的血清学转换，从我们的治疗角度来讲是不能停药的，这个疗程就是个未知数，但是我们如果能够在有效的疗程里面使病人达到E抗原的血清学转换，然后再经过半年到一年的巩固期能够实现停药，对于病人来讲当然是最大的利益。从目前来讲，这些药物来讲我们最近看到的就是全球的临床试验，替比夫定在E抗原的血清学转换方面确实有他的优势，所以这方面就是说对于E抗原阳性的病人来讲可以在这方面多考虑些，所以乙肝治疗要个体化要结合每个人的具体情况，区别对待。

　　主持人：那目前乙肝抗病毒药物比较多，那么如何评价一个药物的疗效？

　　陈永鹏教授：评价疗效刚才讲了，实际上一个病人治疗的疗程有多长是有限的。对于E抗原阳性的病人来讲就是要包括三个方面：一个就是E抗原的血清学转换，必须要达到E抗原转阴，E抗体转阳；第二个指标就是DNA要达到检测线以下，至少要检测不到；第三个指标就是肝功能，也就是转氨酶必须要恢复正常。这三个指标对于E抗原阳性的病人来讲都必须要达到，在核苷类药物中才算是疗效最好的。那么对于E抗原阴性的病人只有这个乙肝病毒DNA和肝功能指标来评价。这两个指标标准实际上和E抗原阳性的病人是一样的，DNA要达到检测线以下，肝功能指标必须要恢复正常，在这个基础上要巩固治疗，这是关于E抗原阴性要达到的疗效。

　　主持人：现在还有很多的临床研究证明是全国全球各个不同地区不同国家的发病特点不一样，那么我们国家的乙肝发病特点是怎么样的？

　　陈永鹏教授：我们国家实际上整个亚洲都差不多，主要大多是母婴传播感染的，有一个调查发现我们国家有大约81%的感染者是属于这种病毒水平不太高，如果用最敏感的方法来检测的话病毒水平都是在9次方以下，而且转氨酶都是80以上的，这些病人关于替比夫定的全球研究发现，如果用替比夫定治疗两年的话，病毒水平都是在9次方以下，也就是10亿以下，转氨酶两倍正常值以上，也就是比如说正常值如果是40的话，转氨酶在80以上，用这个替比夫定治疗两年能达到E抗原的血清学转换达到了47%，接近50%，对于病人来说这个是非常好的喜讯，因为这样还要超过干扰素血清学转换的指标，这是全球治疗的结果。尽管是全球试验，实际上接近70%人来自亚洲，应该说跟中国人的病情总体比较相符，如果这样确实给我们带来一个意外的惊喜，我们病友包括医生以后可以在这方面多做努力，这样的话使核苷类药物治疗能够带来更多的好处！

　　主持人：最后想请陈教授结合您平常的临床经验谈一下乙肝治疗的正确观念！

　　陈永鹏教授：好的！其实很多患者都知道，我们国家现在广告非常多，乱七八糟都有，最后导致患者又花钱然后个人受气，最后病也没治好！这是个规范化的问题。目前我们国家防治指南都明确提出什么样的病人应该治疗，必须要肝炎活动者需要治疗，那么什么是肝炎活动？标准是什么？在我们国家一般要求肝功指标转氨酶达到两倍正常值以上，比如说正常值如果是40的话，转氨酶在80以上。第二个要求DNA水平。E抗原阳性的病人来讲，要求DNA在10的5次方以上，E抗原阴性的病人来讲，标准是10的4次方以上.这样的病人考虑治疗，治疗方法有干扰素，核苷类药物，这些再根据具体情况，还有我们讲过的再具体治疗。那么对于一些比如说所谓的携带者带病毒，转氨酶是正常的，定期检查是正常的，而且病毒也很高，转氨酶是正常的，这样的情况下我们不建议治疗，最主要的是这类病人抗病毒治疗的效果是非常差，甚至如果是说用了核苷类药物有害处，本来是携带者那么不应该治疗，治疗后出现耐药后带来了很大的问题。我们刚才都提过初始治疗很重要，一旦初始治疗出现耐药带来很大的麻烦。第二个，如果确实想治疗怎么办？医生建议可以去做一个肝活检，看看肝脏里面有没有炎症和活动，发现有肝脏的穿刺提示有二级以上的炎症，考虑治疗。还有一点和广大病友提醒的是千万不要听信外面的广告或者是个人的推荐，比如说最近我出门诊，听到有病人用安利治疗乙肝，这是一点道理有没有的。可以通过饮食来调整，但是单靠饮食来治疗乙肝来达到治疗的目的，我个人认为几乎是不可能的。

　　主持人：今天我们请陈教授跟大家谈了谈关于乙肝治疗的疗程问题。最后请陈教授对今天的访谈做个小结。

　　陈永鹏教授：对于广大病友来讲，首先要了解病情，你必须要了解你的病情是怎么回事，哪怕你去看病，你也必须要咨询下医生病情是什么程度，自己一定要知道了病情才能去配合治疗。如果你确实是个携带者，那么你按照医生意见，定期去检查，当然性生活方面要有节制，当然不能饮酒等等；如果明确是慢性乙肝患者，是需要治疗的话，那么从各方面去考虑，比如是决定打干扰素，还是核苷类药物治疗？如果是打干扰素的话，打干扰素副作用，不方便，如果核苷类药物有个疗程不确定和耐药问题；如果选择核苷类药物能够强效抑制的，尽可能减低耐药，尽可能在有限的疗程里面达到治疗目的，毕竟我们不想长期吃药，不想这药物陪伴一辈子，所以还是希望有限的疗程达到治疗目的，这样对于乙肝阳性的病友来说我建议多采用能够快速达到E抗原转换的药物，因为E抗原转换对于治疗是非常重要的指标。

　　主持人：非常感谢陈教授细心的给我们讲解了下关于乙肝治疗的疗程问题，最后还是非常感谢陈教授今天参加我们的访谈，并且希望陈教授能够关注我们肝宝宝网站这个访谈栏目，也可通过网络帮助更多的患者，排疑解惑！

　　陈教授：好的！