乙型肝炎病毒感染女性生育管理
乙型肝炎病毒感染女性的生育管理
(一)生育时机的选择
建议所有HBV感染育龄女性到专业医疗机构进行孕前检查。
推荐意见:HBV携带者,建议进行血常规、肝功能、HBV DNA、AFP、腹部彩超等检查,充分评估妊娠及母婴传播风险后,可以妊娠。
推荐意见:年轻的乙肝育龄女性有抗病毒治疗适应证,建议在专科医生指导下首选干扰素α治疗,也可选用核苷(酸)类似物,用药期间采取可靠避孕措施,治疗结束后6个月复查未发生病毒反弹者,可妊娠。若未达到停药标准,可根据情况换用拉米夫定(LAM)或替比夫定(LdT)口服,换药6个月后、肝功能正常情况下,可妊娠。
推荐意见:年龄较大有迫切生育要求且有治疗指征者,如既往未行抗病毒治疗,建议选用固定疗程的干扰素α治疗结束后6个月妊娠,或选用LAM、LdT抗病毒治疗,肝功能正常后可在服药期间妊娠。如既往使用恩替卡韦(ETV)、阿德福韦酯(ADV)等药物初治者,可在妊娠前换用LAM或LdT治疗6个月后妊娠,如有LAM、LdT耐药史者,建议直接换用替诺福韦(TDF)后妊娠。以上均需向患者充分告知基础出生缺陷率及其相关风险,签署知情同意书。
(二)孕期管理
1。定期产检,严密监测:HBV感染孕妇除常规产前检查外,建议每月监测肝功能。孕26~28周建议复查HBV DNA,以决定母婴阻断策略;服用抗病毒药物期间每4~8周及临产前复查HBV DNA以观察疗效。HBV高复制孕妇在知情同意后于孕晚期服用LAM、LdT等药物可有效抑制HBV复制,提高母婴阻断的成功率。
2.HBV母婴传播阻断:
推荐意见:对HBV DNA<106拷贝/ml的孕妇可不予干预;对HBV DNA≥106拷贝/ml的孕妇可在充分告知风险、权衡利弊、签署知情同意书的情况下,从妊娠28周开始口服LAM或LdT抗病毒治疗以降低HBV母婴传播的风险。
推荐孕期母婴阻断方案:①LAM:100mg/d,孕28周开始服用;②LdT:600mg/d,孕28周开始服用,还需定期监测肌酐及肌酸激酶等。
(三)产时管理
推荐意见:
1、肝功能正常、无内科并发症的HBV感染孕妇,建议根据产种隋况决定分娩方式。
2、肝功能轻中度异常、无内科并发症的HBV感染孕妇,若经过保肝治疗肝功能正常、且无产科禁忌证者,可经阴道试产;若肝功能持续异常,应充分评估肝脏功能及Child-Pugh分级,适时剖宫产结束分娩。
3、代偿期及失代偿期肝硬化患者,应充分评估肝脏功能及Child-Pugh分级,决定剖宫产手术时机,建议孕33~35周结束分娩。
(四)新生儿管理
1、足月儿管理:
推荐意见:对HBsAg阳性母亲的新生儿,应在出生后尽早注射HBIG 200 IU(最好在出生后12h),同时在不同部位接种重组酵母乙肝疫苗10μg,在第1个月和6个月时分别接种第2针和第3针乙肝疫苗。
2、早产儿管理:
推荐意见:对于体重2000g以下的早产儿暂不予乙肝疫苗接种,但要注射HBIG 100~200IU;待体重达到2000g以上或出生后1~2个月,再酌情进行乙肝疫苗接种。
(五)产后管理
1、母乳喂养:新生儿在出生12h内注射HBIG和乙肝疫苗后,可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。
推荐意见:
(1)母亲HBeAg阳性,且HBV DNA≥106拷贝/ml,应告知母乳喂养可能存在一定风险,如患者选择母乳喂养建议定期监测抗-HBs水平;
(2)以下情况建议暂停母乳喂养:母亲乳头皲裂,渗血;母亲肝功能异常者;新生儿口腔溃疡、黏膜损伤者。
2、新生儿随访:HBsAg阳性孕妇所生的新生儿,需较长期随访HBV血清学标志物,以判断母婴阻断及免疫接种效果。
推荐随访时间为接种第3针疫苗后1个月(7月龄)至12月龄。若检测结果为:①HBsAg阴性,抗-HBs阳性,且>100mlU/ml,表明抗体保护力强,可继续定期监测;②HBsAg阴性,抗-HBs阳性,且<100mlU/ml,表明抗体保护力弱,应密切检测,必要时补种乙肝疫苗1次,以延长保护年限;③HBsAg阴性且抗-HBs阴性,说明未产生保护性抗体,需再次全程接种乙肝疫苗(3针方案),然后再复查;④HBsAg阳性抗-HBs阴性,提示母婴阻断失败。
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