胆石病的初步诊断和检查诊断

胆石病是指胆道系统（包括胆囊与胆道）的任何部位发生结石的疾病。按结石的成份，可分为胆红素结石、胆固醇结石和混合结石三类。胆石病的真正发病率与流行情况是很难确定的，因为有近乎50%的胆石病者可以终身无症状而不被发现。胆石病的临床表现以右上腹胆性绞痛、黄疸和发热为三大主证，其疼痛往往于夜间、饱餐后或进食高脂肪食物后发作，疼痛可向右肩或右肩胛部放射。

腹痛是胆石病主要症状，根据腹痛的特点和规律，不难作出初步的自我诊断。

胆囊结石的特点：①疼痛部位多在右上腹，可为隐痛、钝痛、胀痛或绞痛；②常有饮食诱因，疼痛发作之前曾有高油脂、高脂肪饮食；③疼痛可反复发作，并可有右侧肩部或肩胛部疼痛；④右上腹肋缘下有压痛；⑤多发生于40以上，女性多于男性，且多见于肥胖病人。

胆总管结石的特点：①疼痛部位在上腹或剑突下，可为闷胀痛或阵发性绞痛；②常伴有畏寒、颤抖，发热；③部分病人可出现尿色深黄、眼黄、全身皮肤黄染；④剑突下偏右处常有压痛，肝区亦常有扣击痛；⑤多发生于青壮年，男女比例相近。

肝内胆管结石的特点：①疼痛部位在肝区或肩部、肩胛部或胸背部；②多为钝痛和胀痛，很少出现绞痛；③部分病人可出现畏寒、发热；④症状常反复出现，且逐步加重；⑤肝区可有扣击痛。

根据上述特点和规律可初步自我判断，明确诊断还应去医院做进一步检查。除一般的体格检查外，还需作一些必要的影象学检查。由于胆石病是比较复杂的疾病，有时仅凭某一单项检查，往往不能弄清结石的分布极其引发的其他病变情况，而需要几项检查综合分析和相互补充，故而选择合适的影象学检查十分重要。现就常用的几种检查简述如下，以供参考。

B超检查：为无创性检查，价格便宜、简便易行、诊断符合率高并可进行跟踪观察，是胆道疾病的首先检查方法。该检查可发现胆囊有无肿大、胆囊壁是否增厚、有无炎症反应、囊内是否有结石和结石的大小、形状及其在囊内的具体部位；肝内胆管、胆总管是否扩张和有无结石影以及结石的大小、数量和部位，并可发现有无胆管结石导致肝肿大和肝萎缩、肝硬化、脾肿大等。因超声检查易受气体影响，应空腹6小时后检查为宜。

CT检查：为无创性检查，分辨率高，不受气体影响，可获得十分清晰的图象，对结石的定位更加准确，是十分有价值的检查方法。其缺陷是价格明显高于B超，普通CT扫描1cm一个层面，对于直径小于1cm的结石可能造成遗漏，若行重点区域薄层扫描可以弥补该不足。

核磁共振（MRI）：亦为无创性检查，价格昂贵多不作为常规检查。该检查可获得三个不同轴向切面图象，并可行胆道成像，在某种程度上讲可代替胆道直接造影检查。因而在判断胆道有无梗阻、或鉴别梗阻原因方面有重要意义。

X线腹部平片检查：约有20~30%胆囊结石病人，可显示出胆囊区结石影，当慢性胆囊炎发生胆囊钙化时，可显示出胆囊钙化轮廓。该检查仅有少数病人有意义，不属于常规检查项目。

胆道造影：

①口服胆囊造影与静脉胆系造影，因其受多种因素干扰，或不显影或显影不清，图象不清晰；现已基本不用于胆石病检查。

②胆道直接造影：包括经皮肝穿胆道造影（PTC）和经口纤维内窥镜胆道逆行造影（ERCP），两者均可获得肝内外胆道系统的整体的清晰图象，清楚显示胆石的大小、数量和分布情况，并可了解有无胆道狭窄、扩张、梗阻、压迫、移位等情况，为临床医师提供可靠的定性、定位诊断依据，对治疗方法和手术方式的选择十分重要；对有阻塞性黄疸的病人在检查的同时还可开展置管引流，达到胆道减压、消退黄疸的目的。不足的是PTC为有创性检查，有出血、胆漏、感染等并发症，在肝内胆管不扩张时不易穿刺成功；ERCP需要一定的技术条件和设备，部分病人可出现胰腺炎、胆道感染或感染加重、肝功损害等并发症，且有一定的失败率。

胆道疾病的确诊，包含定性定位两个方面，在确立是否需要手术治疗和确定何种手术术式时，必须有一套完整的影象学资料。单独一项检查往往是不够的，常常需要多种检查联合进行，相互补充其不足；但是还应避免不必要的重复，以免加重病人的负担。在上述检查中，原则是：先选择无损伤性检查（如B超、CT或MRI），根据无损伤检查结果和病情需要，再确定是否选择具有损伤的检查，或联合检查。