乙型肝炎为何多为慢性的

       解放军302医院医学博士 刘士敬（100039） 我国现有乙肝人数超过一亿，约占总人口数的10%，其中几乎都是慢性病例，80%左右为慢性乙型肝炎病毒携带者，另外20%左右为发病状态的慢性迁延或慢性活动性肝炎，为什么会这样？这些慢性病例难道没有经过急性期吗？这么多慢性乙肝到底是从哪儿来的？

         当乙型肝炎病毒人侵人体后，约65%的感染者并不发病，可以没有任何不适，或仅表现为短暂的亚临床症状，出现轻度、一过性疲乏和纳差，大多数受染者没有特殊异常，在不知不觉中完成了乙肝病毒感染后的自然免疫过程，体内的肝炎病毒逐渐被清除，高水平的表面抗体已经产生，对乙型肝炎获得了较持久的免疫能力。约10%的感染者会发病，表现为典型的急性黄疸或急性无黄疽型的临床经过，真正的急性乙肝几乎都可以自愈（自限），不留下后患，仅有极少数（10%左右）的感染者可由急性变慢性。另外还有25%左右的感染者，尤其是婴幼儿、学龄前儿童，在感染乙肝病毒后，自然免疫过程不完备、免疫能力缺如，成为慢性乙肝病毒携带者，长期携带病毒，有的患者在携带过程中，免疫耐受状况被打破，成为慢性迁延或活动性肝炎。我国慢性乙肝患者如此之多，到底是怎么来的？

        (1).遗传和种族因素所决定。我国乙肝高发的主要原因是乙肝多来源于家族性的垂直传播，包括父婴垂直传播和父婴垂直传播两种形式，尤以母婴垂直传播居多，乙肝母亲如果乙肝e抗原为阳性，所生子女如果未打乙肝疫苗，几乎100%会成为乙肝病毒携带者，在我国乙肝的家族聚集特征十分突出，一家祖孙三代都有乙肝的情况屡见不鲜，这用接触传染、水平传播的解释难以令人信服，越来越多的动物和人体研究表明或证实乙肝病毒可以通过生殖细胞传播。我国人口对于乙肝病毒普遍易感，这和欧美国家完全不同，欧美国家乙肝病毒感染率只占总人口数的10%，我国却在60%以上，欧美国家母婴垂直传播的几率也只有10%左右，同样是乙肝“大三阳”，欧美国家的母亲传播给后代的几率只有10%左右，而中国人、东南亚人却在90%以上；同是中国人，各民族感染乙肝的情况完全不同，汉族乙肝病毒表面抗原的阳性率高达15%左右，藏族最高（26%左右），维吾尔族最低（3%左右），越来越多的科学研究证实乙肝发病与遗传和种族因素有密性。

       （2）.乙肝疫苗已经问世近二十年，它是阻断乙肝垂直传播和乙肝病毒代代相传的最佳措施，如果十多年前，乙肝疫苗能够作为计划免疫的一项强制性措施，在我国城乡普遍实施，到现在我国乙肝的发病人数将会明显下降，只可惜由于经济条件较差以及预防意识欠缺，尤其是后者的原因，乙肝疫苗的接种工作始终开展不理想，到现在也只有不到一半的人口接种过乙肝疫苗。这就使得乙肝预防难以奏效，慢性病例越来越多。

        （3）.许多慢性乙肝患者实际自幼就已感染上了乙肝，只是自己不知道而已，在日后的某一次偶然查体或明显发病时，才被发现，乙肝病人多是在查体（上学、入伍、就业等必须检查身体时）过程中被发现，也有部分病例是在出现肝炎症状（疲乏、食欲下降、肝区不适等）后检查被发现的，他们实际感染病毒的年限可能已相当长了。最初感染乙肝病毒时的患者年龄与慢性乙肝有密切关系，有研究表明:胎儿、新生儿一旦感染乙肝病毒，约90%一95%要成为慢性病毒携带者;儿童期感染乙肝病毒后约20%会成为慢性携带者;成人只有3%—6%会发展为慢性携带病毒状态。

        （4）.许多急性期隐匿起病的无黄疸型肝炎患者容易转化成慢性，急性期隐匿起病的无黄疸型肝炎患者比急性黄疸型肝炎患者容易发展为慢性，这与无黄疸型肝炎容易被误诊或漏诊，不能得到及时诊治，不能安心休息有关。

        （5）.许多慢性乙肝患者由各种免疫功能低下状态者感染转化而来。如肾移植、肿瘤、白血病、艾滋病、血液透析患者感染乙肝病毒后常易演变为慢性肝炎。乙型肝炎发病的急性期使用肾上腺糖皮质激素等免疫抑制剂治疗者，常能破坏患者体内的免疫平衡，也容易使急性肝炎转变为慢性。

        （6）.许多既往有其它肝炎或肝病史者，一旦再感染乙型肝炎病毒时不仅容易急性转为慢性，而且预后较差。如原有酒精性肝病（酒精型肝炎、脂肪肝、酒精性肝硬变等）或并发血吸虫病、华支案吸虫病、疟疾、结核病、溃疡病、糖尿病等。

         （7）.其它因素。如急性期的肝炎患者过度劳累、酗酒、性生活过度、吸毒、应用损害肝脏的药物、营养不良、有其它病原微生物的严重感染或滥用药品等均可由急性转为慢性。 临床上发现转氨酶持续高水平超过1个半月不降者，急性乙肝表面抗原持续阳性在12周以上，乙肝e抗原阳性8~10周以上不转阴者，就可能发展为慢性乙型肝炎。

         识别慢性乙肝的主要方法有：1.有明确的乙肝家族史。2.乙肝病毒携带多年。3.有一些特殊的体征，如肝掌、蜘蛛痣、面色灰暗黎黑等。4.肝功检查出现蛋白比例倒置、谷丙/谷草转氨酶比值倒置、球蛋白明显升高、胆碱酯酶或凝血酶原活动度下降等等。5.B超或CT等影象学检查提示慢性肝损害。6.肝穿组织学检查证实为慢性肝炎。