丙肝治疗需足量足疗程

　　患者李某，54岁，男性，体重70kg有高血压史。2001年时确诊为丙肝（感染时间可能是1984年），HCV 基因1型、无HBV和HIV合并感染、AST 59 IU/L、 ALT 84 IU/L。2004年肝活检：炎症2级、纤维化2期。予抗病毒治疗PEG-INFα-2b 1.0mg/kg + RBV， PEG-INFα-2b治疗前 HCV RNA 2.4×106 IU/mL，12周后 HCV RNA 9.8×104 IU/mL，即停止治疗。2007年，患者来我院就诊，服用贝那普利，高血压控制良好。据患者自述，在前次丙肝治疗的整个过程中都有饮酒（每晚2-3瓶啤酒，周末更多）；但自从2005年起，患者开始逐步控制饮酒。检查结果如下：HCV 基因 1 型；HCV RNA: 6.355×106 IU/mL、AST: 109 U/L、ALT: 148 U/L、总胆红素22.23μmol/L、INR1.1、红细胞比容42%、血小板计数16.9*109/ L、Hb151 g/L、ANC3.4*109/ L、促甲状腺素2.54μIU/L、甲胎蛋35 ng/mL、胆固醇和甘油三酯均在正常范围内。腹部柔软、无腹水、未触及肿块、未触及肝脏、脾脏、无外周性水肿、无手掌红斑、蜘蛛痣。上海华山医院感染病科尹有宽

　　先前的活检距今已有多年，再次活检很有必要。肝活检显示，进展至炎症3级、纤维化3期，合并中度肝脂肪变。患者完全戒酒，要求马上开始丙肝抗病毒治疗，配合辅助治疗，控制饮食减轻肝脏脂肪浸润。患者再次治疗选用派罗欣联合方案，派罗欣180ug/周，利巴韦林900mg/天。治疗前12周HCV RNA动态变化：4周：HCV RNA 6.8×106 IU/mL；8周：HCV RNA 8.9×103 IU/mL；12周：HCV RNA 阴性；12周时，ANC降至9.3*109/ L，Hb降至113 g/L。进一步调整方案：派罗欣+利巴韦林总疗程72周。24周随访时，ANC和Hb逐步恢复至正常范围。48周：HCV RNA阴性，之后基本无明显不良事件发生。72周随访：HCV RNA阴性，结束治疗。96周监测：HCV RNA维持阴性，达到血清学完全应答。

　　讨论：丙肝是一种慢性进展性疾病，在发展为肝硬化及肝癌前，可以有20-30年的隐匿期，且临床症状不明显。很多人患了丙肝却浑然不知，在体检后或发现肝硬化症状后方知患有慢性丙肝，也有人在检测出丙肝后不知到如何治疗。与乙肝相比，目前丙肝没有预防性疫苗，但是丙肝病毒RNA主要在肝细胞浆内逆转录，不像乙肝病毒那样在肝细胞核内存在cccDNA池，因此丙肝通过规范治疗完全可以彻底治愈。在治疗中应当足量足疗程治疗，这里强调三点：①.干扰素与利巴韦林两药联合使用；②.治疗剂量要足量，派罗欣180ug/周（佩乐能1.5ug/kg），利巴韦林150mg/kg；③.治疗应当足疗程，有研究显示，既往无应答患者采用72周疗程的完全血清转换率SVR显著高于48周疗程，即使获得cEVR患者，仍有必要维持72周疗程，且cEVR患者72周疗程后有高达57%获得SVR，72周疗程并不会引发更多的不良事件。