乙肝抗病毒治疗进入单药和联合治疗时代

　　随着2005年我国首部《慢性乙型肝炎防治指南》问世及推广，抗病毒治疗观念已经深入人心，2010年新版指南再次颁布，标着乙肝治疗的手段和方法在不断进展，我们在控制乙肝的道路上又前进了一步。上海市第三人民医院感染科许洁教授在接受采访时表示：“与以往不同，目前应答不佳、耐药已成为临床热点问题，越来越多的循证医学证据表明联合治疗可能是解决这些难题的重要策略。目前的乙肝抗病毒治疗已经进入了单药和联合治疗并举的时代。”

　　应答不佳、耐药已成临床新问题，联合治疗是重要策略

　　由于以往医疗条件有限，缺乏科学有效的治疗和监测方法，导致患者和医务人员对乙肝的认识都存在不足之处，近年来随着《指南》的大力推广，广大医务人员对乙肝抗病毒治疗有了进一步认识，从抗病毒治疗中获益的患者越来越多，接受抗病毒治疗患者的比例大大提高。

　　然而，随着核苷(酸)类药物在慢乙肝治疗中的广泛应用和深入研究，各级临床医师越来越意识到口服抗病毒单药治疗不能解决所有问题，主要表现在出现应答不佳、耐药及难以通过短期治疗实现停药和获得持久应答等。在我国，目前临床上40%-50%的慢乙肝患者接受核苷(酸)类药物单药治疗，尽管多数患者在短期能取得比较好的疗效，但部分患者即使应用最强效的抗病毒药物，也难以避免耐药的发生。此外，各种核苷(酸)类药物在抗病毒治疗过程中都存在不同程度的应答不佳，尤其是对高病毒载量的大三阳患者，半年时应答不佳的比例为均超过50%。越来越多的循证医学证据表明联合治疗可能是解决这些难题的一个重要策略。

　　经治复发、应答不佳、肝硬化三大人群建议联合治疗

　　目前联合治疗在临床上的应用已经越来越广泛、认可度也越来越高，是预防、处理耐药的重要策略。联合治疗的原则是选取没有交叉耐药位点的两种药物同时服用，目前我国上市的核苷(酸)类药物中，仅阿德福韦酯与其他药物无交叉耐药位点。

　　最近研究表明，对长期单药治疗的患者尤其是经治复发、肝硬化、应答不佳、高病毒载量等耐药高危人群，初始联合可能是首选方案：对于肝硬化患者，由于可能出现原发耐药、再加上其自身病毒复杂度高，采用单药治疗常不能达到满意的疗效。这部分患者推荐一开始就选用联合治疗，即“初始联合”，不仅能降低耐药发生率，还可提高疗效，最终实现延缓疾病进展的目的;对于应答不佳患者，应尽早加用另一种与原药无交叉耐药位点的核苷(酸)类药物，进行“优化联合”治疗，换药会增加耐药的发生，应尽量避免;对于经治复发患者，该人群大都经过抗病毒治疗，而且有很多患者曾经用过不止一种口服抗病毒药物，乙肝病毒在药物的打压下，容易发生变异，产生耐药，且经治复发患者病毒复杂度高，这部分人群建议采取联合治疗，两种药物共同作战，最大限度地预防耐药的再次发生。

　　联合治疗应注重长期随访、定期监测

　　许洁教授表示，联合治疗过程中最关键的两点即长期监测和定期随访。这两点不仅可以帮助患者监测耐药、还能监测不良反应的发生，是联合治疗过程中的“试金石”。如一旦发现任何疗效不佳的迹象，可及时跟专业医生沟通并调整治疗方案，从而最大限度地减少或延缓疾病进展。

　　为更好地帮助患者做到长期监测、定期随访，该院感染科凭借在乙肝的诊治、随访、长期管理方面积累的丰富经验，已建立起一套完整的数据库和访视流程，对于所有病毒性肝炎患者进行管理，是上海较早提出建立长期监测体系、多学科合作的专科。医护人员在对患者进行管理、主动联系患者的基础上，还十分重视与患者的充分沟通及心理疏导，从而保证患者治疗的连贯性，增加患者的安全感及信心。