无症状乙肝病毒携带者的科学辩证

　　近年来，学者们对慢性无症状HBsAg携带者（下简写为ASC）的深入研究发现，这是一个非常复杂的群体。通过肝穿刺检查，ASC人群中大部分有不同程度的肝组织学改变，有的人的肝脏是非特异性炎症，有的人的肝脏是轻度慢性肝炎改变，有的人则是中度慢性肝炎改变，更有的人肝脏是早期肝硬化改变。国内多个研究报告指出，ASC肝脏组织学正常者仅为10％～29％。可见，ASC的概念是模糊不清的，其中可能包括乙肝病人乃至肝硬化，当然也包括真正的健康带毒者。至今，我们仍然沿用这个诊断标准，经常使那些被诊断为ASC的人糊里糊涂，他们也常把自己定位于乙肝病人，或把自己定位于健康带毒者，产生不必要的麻烦。
　　自美国国立卫生研究院提出“非活动性HBsAg携带状态”的新概
念以来，更新了ASC的诊断，其含义更明确了，把ASC中的慢性肝炎、肝硬化等分离出来，更科学、更准确地反映了无症状携带乙肝病毒（HBV）的实质。它的诊断标准共有5项：（1）HBsAg阳性＞6个月；（2）HBeAg阴性，抗－HBe阳性；（3）血清HBVDNA＜105拷贝/毫升；（4）转氨酶（ALT及AST）水平持续正常；（5）肝脏活体组织检查没有明显炎症（坏死炎症评分≤4）。
　　“非活动性HBsAg携带状态”相当于我国原来诊断的乙肝“小三阳”携带者，只是我国“小三阳”携带者未能进行肝脏活体组织检查。有了“非活动性HBsAg携带状态”，相对来说还应当有“活动性HBsAg携带状态”，但是，美国学者并未提及。可以肯定的是，HBeAg阳性，HBVDNA阳性或定量检测＞105拷贝/毫升的HBV携带者，不可能是“非活动者”，他们的HBV复制活跃，他们是不是乙肝病人？应该诊断什么？
　　去年美国肝病年会上，有的学者认为应把这一部分人诊断为“处于慢性HBV感染免疫耐受期的乙型肝炎病人”。因为这一群体中的人肝脏有轻微炎症改变，就要视为慢性乙肝。但是他们的ALT是正常的，体内以免疫耐受为主，故不推荐应用抗病毒药物治疗，需加强监测，一旦进入免疫清除期，ALT升高持续6个月以上，HBeAg持续阳性时，建议及时应用抗病毒药物，此时的疗效更好。但我们认为，对“大三阳”携带者不进行肝穿刺检查，直接诊断为慢性乙肝病人仍然不妥，对此国内专家尚无共识。
　　纵观我国ASC的诊断标准，不强调HBV是否复制，也不要求HBV必须是“非活动状态”。就是说，不管你是“大三阳”还是“小三阳”，只要ALT及AST正常，没有症状和体征，都要归属到ASC这个庞大的队伍中来。显然，这会把一部分慢性乙肝和肝硬化划分进来，这是不合理的。
　　应用和推广“非活动性HBsAg携带状态”的诊断标准，至少有如下几点好处：
    （1）我国肝穿刺检查开展得很不平衡，与国外比有很大差距。
应用这个诊断标准，可进一步推进临床肝脏活体组织检查，尽量把诊断肝病的“金指标”普及开来，借以提高医疗服务质量。
　　（2）可使HBeAg阳性、HBVDNA＞105拷贝/毫升的ASC得到更多的
医学监护，并能使一些潜在的、亚临床慢性乙肝病人，乃至肝硬化病人得到明确诊断和及时治疗。
　　（3）对于HBeAg阴性、抗－HBe阳性、HBVDNA＜105拷贝/毫升的ASC，由于体内HBV比较稳定，不必有更大的心理负担，每6～12个月
复查一次即可，不要频繁抽血化验，也不需要任何治疗，滥用药物有害无益。