肝细胞癌治疗概说

　　近年来恶性肿瘤一直是国人十大死亡原因的第一位，其中由肝细胞长出来的原发性肝癌也占据恶性肿瘤排行榜的一、二名。虽然由於Ｂ型肝炎的预防注射，减少了青少年的带原率，也降低了罹患肝癌的危险。但对二十岁以上的慢性Ｂ型肝炎，C型肝炎，肝癌还是挥之不去的梦言，这几年来台湾都有超过四、五千人死於肝癌。对於肝癌除了预防之外，早期发现早期治疗仍然是不二法门。

　　这里暂且不谈诊断工具与方法，只介绍认识各种治疗肝癌的方法。首先谈手术切除治疗。过去唯一对肝癌能有根治性治疗就是外科切除，若能接受手术切除，第一年存活率可达80％，五年还有一半。虽然对小型肝癌的手术切除治疗，完全治癒的成功率更很高，可是在台湾这些病患常合并有肝硬化等问题，并非每个患者都能接受手术治疗，肿瘤的位置、大小、肝硬化程度，转移等等也会有所影响。曾有文献统计发现肝癌患者在诊断时，大约仅30％的人能有机会考虑外科手术，国内的比率相信更低。对肝癌还有另一严重的问题，就是相关於B型C型病毒的肝癌，病灶常不只一处。常有潜伏的癌细胞或是微小转移，在切除肿瘤後不久，过些时日又发现新了的病灶，使肝癌治疗，加上另一层困难。套句话说野火烧不尽，春风吹又生，患者硬化的肝脏无法承受一切再切，手术费用也并不便宜。因此种种对肝癌局部治疗因此应运而生，目标就是想尽办法杀死病灶的癌细胞，并保留正常的肝脏，尤其是功能受损硬化的肝。最普遍使用的方法包括了经动脉血管栓塞与经皮穿刺疗法。

　　经动脉栓塞术疗法是常用的另一种方法。它是经腹股沟血管至入细导管至肿瘤附近的血管，利用特殊的药剂把通往肝癌的动脉塞住，使癌细胞得不到营养而坏死。它也可以在栓塞药剂中加入化学抗癌药来增加效果。大致说来，这方法对於小型肝癌也有不错成效，但对较大的肿瘤成绩就逐渐下降，据报告约有三成至七成治疗过的病灶，会有残留的癌细胞，过些时日会则有复发现象，须再加上其它治疗方法，或者再次栓塞。常见的副作用则有栓塞疼痛与发烧，可能会持续一到二周。肝功能也可能会受损，但除少数病例外，一般都会很快复原。还有肝功能太差的患者，或是肿瘤已侵犯肝门静脉的主干，就不适宜接受栓塞治疗。因为正常肝脏的血流供应主要是来自是肝门静脉，由肝动脉来的血流仅占四分之一左右，而肝癌则几乎完全由肝动脉来供应，因此才能藉着动脉栓塞来治疗肝癌，若肝癌细胞侵入肝门静脉，已造成阻塞，此时再将肝动脉栓塞，那正常的肝细胞也得不到营养，恐会引起肝脏衰竭。治疗的美意，反成加速病情恶化的帮兄。所以血管栓塞治疗并非全部肝癌患者皆适用，对於不适合开刀或拒绝开刀的病人，这虽是另一种理想方式，术前仍须省慎评估。

　　如前所提及，局部治疗就是想办法直接杀死癌细胞。藉着超音波仪器的进步，经皮穿刺的治疗方式渐渐发展出来，以穿刺针在超音波引导下，利用高温、低温、能量、药物等直接导注入肿瘤破坏细胞，使其坏死。目前这些的治疗方法可大略分成三大类：一、直接注射：包括无水酒精、醋酸、高温生理食盐水等。二、加热法：利用电磁辐射、电烧、雷射、微波凝固、高频超音波等法将肿瘤杀死。三、低温冷冻。其中又以经皮酒精注射疗法最广为使用，局部酒精注射，以醋酸替代酒精，电磁辐射和微波凝固方法也渐渐流行。

　　「经皮酒精注射疗法」一样是在超音波的监视导引下，将酒精直接注射到癌瘤中，使其发生质变、细胞脱水而坏死，随後也有纤维化、小血管阻塞产生，使坏死效果持续。而酒精扩散後浓度变低，对身体则几无伤害性，所以仅对注射位置产生作用，对旁边组则无碍，有其安全方便的优点。以适应症来说，任何大小肿瘤皆可使用，但肿瘤愈大，酒精渗透也愈差，效果当然会打折扣。经验上对付三公分以下的肝癌最佳，病灶数目也最好在三、四个以下。假若以小型病灶来说，理想的状态下，治疗後一年、三年与五年存活率依序是99％、86％与48％，相较於外科手术，不遑多让。然而并不是所有的小型肝癌都适合酒精注射。有的肝癌是位於酒精注射所不易达到的位置。但有时无法一次疗程就达到目标，需依肿瘤大小进行要4至12次不等。国内限於人力、健保给付、患者状况等因素，以每周实施一次居多。治疗後并发症并不多见，主要是疼痛、发烧、与酒精中毒，有极少数的病例可能会并发腹腔内出血及其它问题，术前小心谨慎妥当评估，整体而言还是相当安全。

　　再谈经皮穿刺肿瘤内醋酸注射（ percutaneous acetic acid intratumor injection 简称 PAT），就是以醋酸来替代酒精，治疗肝脏内的恶性肿瘤，其机转与酒精类似。因为醋酸具弱酸性，相对上较具有腐蚀性，穿透力较佳，百分之十五的醋酸溶液，效果就与纯酒精相当，50%的醋酸疗效则三倍於纯酒精。国内不少医学中心也使用以醋酸注射来治疗肝癌，但并不普遍，原因可能是纯酒精的取得容易，醋酸在取得、处理上很不方便。个人使用经验发现其呛人的酸味，常使施术的医生、护士及患者皱眉蹙鼻不已。也因为腐蚀性较强，一旦有并发症时都较严重。但无论如何，醋酸肿瘤内注射还是有其发挥之处，在肿瘤内有纤维分隔，或经其他方法治疗过，例如酒精注射或动脉血管栓塞过，仍残留有癌细胞时，则可利用醋酸的腐蚀穿透性，达到杀死癌细胞的目的。

　　再说微波疗法来说。肝癌经微波治疗第後第一、二、三及第四年存活率分别是 94%，78%，78% 与62%。也有学者指出酒精注射疗法对分化较好的肝癌效果较好，但在小於1.5公分的肿瘤，微波治疗胜於酒精注射，但用於大於三公分肿瘤，微波就不如外科切除了。基本上说来，这还算是相当安全的疗法，一些并发症是痛、发烧与少数皮下血肿。目前较头痛的问题是必须使用的较粗的穿刺针，使得不少医师与患者产生疑虑，担心穿刺出血，此外穿刺针有使用次数的限制，使用几次後须丢弃，成本较高，保险无给付，仪器须另购置，所以国内仅极少数医学中心在试用。不过它易於控制烧灼坏死范围的特性，却是其它方式所缺乏。

　　至於辐射电波（radio-frequency），在美使用较多，它的穿刺针至入肿瘤内可再伸出放射状分叉，扩大了导入能量後的加温区，使其能处理较大病灶，可是需要疗程时间比其它方法久，国内医院都仅有个案经验。

　　还有其它局部治疗方法，包括注射加热的生理食盐水，雷射，冷冻等，较缺乏临床大规模运用，临床上也很少使用。另外在目前的主流医学治疗领域，面对癌症就不可能不提及化学治疗。不过化学治疗迄今对於肝癌的治疗效果并不是很好，难有在副作用与好成绩间达到理想。不过近年来药物的进步，如对付身上其它肿瘤，化学治疗也有着进步，国内也有好几个研究计画在进行中，我们也期待医学界在这方面能有所突破。

　　化学治疗之外，还会考量的就是放射线治疗，虽然过去认为对肝癌的疗效不佳，但近来却有长足进展。过去治疗成效不好的原因在於放射线照射难只集中在病灶处，肝癌细胞与正常肝细胞对放射线的敏感度差异并不大，因此将癌细胞杀死时，周边的组织也因之大受伤害，肝癌患者大都合并着肝硬化，因此在接受放射线治疗後容易发生肝衰竭，反加重病情，若是照射剂量不够，又无法达到治疗目标，所以除了在某些国家，放射线治疗在肝癌治疗角色有限。然而托科技发展，电脑仪器改良，射源机器的精良，这些问题逐渐解决，放射线治疗对於肝癌治疗，渐渐有其成效。

　　这方面最常被提到的就是光子刀，这是种说是刀却不是刀的放射线治疗，严格说来应是三度空间立体定位放射手术，刀是形容词，描述使用它治疗时照射部位锐利，范围界限清楚，有如外科手术刀切割一般，并不是生活认知所见的刀子。它是一种精确定位聚焦式的高剂量放射治疗，而传统的放射治疗照射范围较大，每次给予的剂量也较小。开始是应用在脑部病灶动静脉畸形（AVM）等的放射线治疗，因为头部骨骼等较易固定，藉着架在头颅外的架子就可达成很好的定位，照射在仅需要放射治疗的病灶位置。後来逐渐陆续应用在其他疾病，譬如脑瘤，原发性或转移性恶性脑瘤、鼻咽癌再发之治疗、甚至是神经功能性疾病等等。而三度空间立体定位放射手术（stereotactic radiosurgery）有什麽好处？就是对於病灶可施以单次高剂量放射治疗；可使欲治疗处吸收到高剂量的放射线，而四周正常组织则相当少，只要远离标的区，放射线治疗的等剂量线便很快下降，减低了不必要的伤害，副作用自然少很多。所以这些技术的发展基本上就在於提高病灶接受的放射线，来增加治疗效果，同时又避免了较厉害副作用与不适。

　　但这个技术为何起始只使用头颅疾病，关键就在於定位，头骨固定不动，组织相对位置也固定，不像胸腹部里的脏器，换个姿势，器官与体表的相对位置也会改变，例如坐着与站着时，右肋处肝脏下缘也会移动，呼吸时也一直在移动，因此立体定位十分困难。然而藉着仪器的进展，现在也可运用到胸腹部的病灶，利用的技术有好几种。例如在进行放射线治疗计画时，先在体外做上模子，每次治疗时以模子定位，病灶位置就不会跑掉。也可以利用三、四金球，先打入病灶附近，金球对人体不会有刺激性，在Ｘ光摄影及电脑断层摄影时，可明确显现出来，如此就可将病灶相对的位置定出来，加以照射治疗。此外要知道放射线行进有如光线，若无处理一般会散射，不会成束前进，现在仪器就能将之集束照射，举例说来，过去的放射线治疗若像灯泡，射线出来是四射，现在像雷射笔，射线出来是一束光。而进行治疗时，若放射线仅从固定一处照射时，这地方的皮肤、皮下组织、器官也会吸收到相当的剂量，即使对病灶有用，局部的伤害定也不小，所以在照射时，可转动放射源，从不同角度照射病灶，如此一来病灶处有高剂量放射线疗效，其它放射线穿透处剂量就相当分散，也变小了。但是病灶绝多数都不是圆球状，再举例说明，一个圆柱状肿瘤，从前後看去圆形，可是从侧面看是长方形，若照射的区域形状随着射源移动时，也能改变多好，因此又有了所谓顺形照射。这顺形照射方法，是用预设铅板模子设计的、或是仪器电脑控制的、是可移动微小铅条板组合而成、零零种种出现了一大堆仪器，也出现了一群，大众看不懂，甚至其它科别医护人员也弄不清楚的名词。三度空间立体定位放射手术、微多叶顺形光子刀、太空衣模具、三度空间立体直线加速机、立体光子刀放射治疗、三度空间顺行放射治疗、强度调控放射治疗，若再加上各种放射粒子那更眼花撩乱。不过基本的原理就如以上说明。

　　当这三度空间立体定位放射治疗术对於头颈部病灶治疗发展一定程度後，自然运用到身体其它部位病灶，包括肝癌的治疗上。放射线治疗单独使用於肝癌治疗并不理想，一则疗效未胜於其它方式，二则照射部位肝脏会纤维化，也有其它副作用，因此放射线治疗大都合并其它治疗方法，或者做为所谓救援性治疗 （salvage treatment）。以光子刀治疗肝癌，其结果正式发表於文献上者，目前还很少。一篇来自法国的研究指出对肝癌，单以放射线治疗五年存活率是零，若加上血管栓塞，则可提高至两三成以上。韩国的报告也发现，对无法开刀肝癌患者，以放射线治疗做为救援疗法，有效率约为三分之二，治疗後平均存活时间一至一年半，三年存活为21.4%。国内的治疗成绩相去不多，无论来自和信、高医、长庚医院的研究，或其本院与其它医院在各医学会的经验，对指出对肝癌治疗都也一定助益，尤其是无法接受其它疗法的患者，在症状上都有显着改善。此外一般肝癌若侵犯主肝门静脉，很难再接受栓塞、手术等疗法，因此可以放射线治疗清除肝门静脉内病灶，使其通畅後，再接受其它治疗。但无可避免对肝脏还是会有放射线伤害，包括了上腹疼痛、黄胆、腹水等，类似急性肝炎症状表现，少数原已有肝硬化患者，可能发生肝衰竭现象，必须小心谨慎。

　　肝癌的治疗方式有这麽多种，至於哪一种才是最好的选择，则是因人而异。无论何种方式，有些原则是不会变的。单一肿瘤的疗效较好，多发性的肿则须依每个人病况不同而做个别评估。肿瘤的大小并非是否适宜开刀主要决定的因素，若肝癌己侵犯到主肝门静脉，就不适宜开刀或栓塞。而肝功能更是决定对各种治疗的忍受度，有些病人无法接受任何治疗，是因为肝硬化太严重，肝机能太差，而不是肝癌本身无法治疗。肝癌的病人大都合并有肝硬化，所以必须考虑，若肝切除後，栓塞後，剩余的肝是否足够来应付身体的需求。

　　总结来说，手术切除是肝癌根除性的疗法，而利用超音波指引经皮穿刺的局部治疗方式，无论是注入酒精、醋酸或加热，都达到治疗目的，对较小型肝癌的治疗成绩，已不亚於外科手术。若无法治癒时，其它治疗手段也可派上用场，包括放射线治疗，这方面近年也有长足进展。