肝豆状核变性的鉴别诊断和常规检查

　　肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration，HLD）是一种常染色体隐性遗传性铜代谢障碍疾病。1912年Wilson首先描述本病为“进行性豆状核变性合并肝硬化的一种家族性神经系统疾病”，因而又称Wilson病（WD）。主要病理改变是豆状核及肝硬化，临床上表现为进行性加剧的以锥体外系症状为主的脑损害，以肝硬化为主的肝损害，以血尿、蛋白尿等肾脏受损以及角膜色素环等症状、体征，部分患者可以血液、骨关节、肌肉、肾脏、内分泌方面的症状起病。本病患病率为0.5-3/10万，我国较多见，目前发现河南患者最多。

　　肝豆状核变性的发病机理

　　本病致病基因ATP7B定位于13q14.3，其cDNA长4233bp，编码的蛋白质产物是一种铜转运 P型ATP酶(WD 蛋白)，主要在肝脏表达。ATP7B 基因突变影响两种主要的铜排泄途径：(1)将铜转运至铜蓝蛋白前体合成铜蓝蛋白(CP)，(2)将铜经小管膜转运至胆汁并进行排泄。这两种排铜途径受损使血 CP 水平降低、低胆汁铜排泄、 铜在肝、神经等组织中沉积引起损害。

　　肝豆状核变性的四条诊断标准：

　　①肝病史或肝病征/锥体外系体征；②血清CP显著降低或及肝铜增高；③角膜K-F环阳性；④有家族史。符合①②③或①②④为确诊HLD；符合①③④为很可能典型HLD；符合②③④为很可能症状前HLD；如符合4条中的两条为可能的HLD。

　　本病临床表现复杂，患者无神经系统表现，出现各种系统症状时临床误诊相当普遍，鉴别疾病较多。①Mekes病及慢性肝病由于蛋白严重缺乏，血清CP可下降，胆汁性肝硬化也可出现K-F环，须注意鉴别；②本病出现帕金森某些体征，可根据CP，角膜K-F环，腹部彩超，CMRI等与EOPD，YOPD相鉴别； ③还需与急性或慢性肝炎、肝硬化、小舞蹈病、Huntiongton舞蹈病、神经棘红细胞增多舞蹈症、扭转痉挛、精神病、血液病、骨关节病、肌病、肝肾综合征等相鉴别。

　　肝豆状核变性的常规检查

　　因本病发病年龄悬殊、起病缓急与病情进展速度不一，而且各脏器受损的顺序和程度也存在差异及体内铜沉积的部位和数量存在一定的个体差异，造成不同脏器为主的全身性功能损害，临床上表现为进行性加剧的以锥体外系症状为主的脑损害，以肝硬化为主的肝损害，以血尿、蛋白尿等肾脏受损以及角膜色素环等症状、体征，部分患者可以血液、骨关节、肌肉、肾脏、内分泌方面的症状起病。临床表现复杂多变，造成临床诊断困难，因此，完善的辅助检查对于HLD的诊断十分重要，我们根据美国HLD诊疗指南及我国HLD的诊断与治疗指南开展了HLD的相关检查如下：

　　1、血清CP检测

　　血清CP 是由肝脏合成的一种急性期反应蛋白。 C P是血铜的主要载体，正常情况下，90％的血铜由CP携带。急性炎症和高雌激素水平如妊娠、服用雌激素、口服避孕药等均可引起血C P的升高。在儿童期早期达最高水平 ( 300～500 mg /L，而后逐渐降到成年人水平。典型的 HLD患者均有血 CP水平降低 ，但血CP在其他情况下也可出现降低，如肾病和肠道疾病引起的蛋白营养不良、其他原因引起的终末期肝病及一些少见的神经系统疾病等。血CP降低也可见于铜缺乏症(如Menkes病)及CP基因突变所致的CP缺乏症。

　　血CP < 200mg/L( < 20mg／d L )是诊断HLD的重要指标之一。血CP<50mg／L是诊断HLD的有力证据。轻、中度增高的患者则需进一步分析。血CP正常并不能排除HLD。

　　2、血清铜氧化酶

　　CP具有氧化活性作用，是具有氧化铜酶中最重要的一种，因此CP的含量的多少与血清铜含量和铜氧化酶活性呈平行关系，临床常通过测定血清铜氧化酶活性以间接了解CP水平，对分析铜代谢是否正常具有重要价值。

　　正常值：儿童男0.47(0.21-0.76)OD 儿童女0.51(0.30-0.75)OD 成人男0.401(0.26-0.59)OD 成人女0.411(0.255-0.547)OD

　　3、血清铜

　　HLD患者体内铜负荷过多，然而其血清铜水平通常反而降低。但 HLD伴严重肝损者血清铜可正常, 在急性肝衰竭的患者甚至可血清铜出现明显升高，但血C P水平却是降低的。因此，有学者提出将非CP结合铜作为诊断HLD的指标。非CP结合铜一般是根据血清铜和血 C P计算得出，参考范围＜15ug/dl，通常 HLD患者非 CP 结合铜>25g/ L。

　　4、尿铜

　　24h尿铜总量对 HLD的诊断和治疗监测非常有价值。2 4h尿铜可间接反映血清非CP结合铜的水平。正常人24 h尿铜＜100ug，一般有临床症状的HLD患者 ，其24 h尿铜>100ug 。若24 h尿铜> 4 0 g则提示HLD可能，需进一步检查，以明确诊断。

　　5、肝脏检查

　　可有血清转氨酶、胆红素的升高或/和白蛋白的降低；肝脏彩超显示肝实质呈星光点征、结节征、树枝光带征、岩层征或弥漫性损害改变；肝脏病理早期表现为脂肪增生和炎症，之后为肝硬化改变。

　　6、血尿常规

　　HLD患者有肝硬化伴有脾功能亢进时其血常规可出现血小板、白细胞或/和红细胞的减少；尿常规镜检下可有微量蛋白尿、血细胞等异常。

　　7、肝铜含量

　　正常情况下肝铜含量很少超过50ug/g肝干重。肝铜含量 ≥250ug/g肝干重是HLD的最佳诊断指标。然而，该指标灵敏度不高，有研究显示，肝铜含量 ≥7 0ug/g肝干重可增加检测

　　但WD晚期阶段，铜在患者肝内的分布常不均匀，少数患者可因肝穿刺的部位铜较少而出现肝铜含量正常的情况。如其肝铜含量< 40 ~ 5 0 ug/g肝干重， 一般可排除 WD。对有活动性肝炎或有HLD其他临床表现的患者，如肝铜含 量为70-250 ug/g肝干重，则需进一步检查以明确诊断。

　　8、脑影像学检查

　　MRI比CT特异性更高，约80%的脑型患者、50%的肝型患者MRI表现为豆状核（特别是壳核）、尾状核、中脑、脑桥、丘脑、小脑、额叶皮质呈T1加权像和T2加权像高信号，或壳核、尾状核在T2加权像呈高低混杂信号，还可有不同程度的脑沟增宽、脑室加大等脑萎缩改变。

　　9、骨密度、骨关节X线检查

　　(1)可认为骨关节受累，是一潜伏性损害。骨关节X线、骨密度改变是本病潜在的诊断指标。临床上难以确诊病例，不管有无骨关节症状，都可利用此二项检查帮助诊断。

　　(2)在儿童、少年期出现不明原因的病理性骨折或X线照片发现腕、膝关节异常或骨密度降低，要考虑到患HLD的可能性。

　　(3)通过先证者做家系调查时可做为判断是否为症状前或症状早期患者的辅助方法。

　　10、电生理检查

　　（1）脑电图 有研究显示对HLD患者行脑电图检查37%有异常；并发现以脑症状为主的脑型HLD患者，脑电图多正常或轻度异常：以肝脏损害为主的腹型或肝型HLD患者的脑电图多为中度～重度异常。脑电图检查有助于对有癫痫发作的HLD进行诊断。

　　（2）脑干听觉诱发电位(BAEP) HLD患者可出现BAEP异常，有一定的辅助诊断价值。

　　（3）肌电图 有报道脑型或骨-肌型HLD患者患者行肌电图检查可出现异常。

　　11、双眼K-F环检查

　　由于铜在角膜后弹力层沉积，大部分患者可见K-F角膜环(Kayser-Fleischercorneal ring) ，绝大多数见于双眼，个别见于单眼，神经系统受累病人均可出现，较明显的K-F环肉眼即可见，有时需通过裂隙灯才可检出。但角膜 K-F环并不是HLD患者所特有，慢性胆汁淤积性肝病及 新生儿胆汁淤积也可出现角膜 K-F环 ，但这些疾病很容易从 临床表 现上与HLD相鉴别。大量临床病例证实，以肝脏病变为主要表现的HLD者中仅有44％～62％出现角膜 K- F环，而HLD患儿通常不存在角膜K-F环，有神经精神症状 的 WD患者绝大多数可检测到角膜 K-F环，但也有约 5 ％患者没有。

　　12、心理测试及IQ测检

　　对精神障碍型HLD或呈现精神症状的其他类型HLD，可通过心理测试以区别属于行为障碍或器质性精神病。IQ测检能了解患者智能障碍的程度。

　　13、基因诊断

　　到目前为止，已发现基因300多种突变，但并非每个基因突变都会致病。ATP7B 的常见突变有明显的种族差异性，HLD基因型与表型的关系仍不易界定 ，因为大部分患者为复合杂和突变，仅有少数患者为纯和突变。虽然HLD基因型与表型的关系仍不明确但对任何临床及生化检查难以确定的疑似HLD患者均应进行ATP7B全基因测序突变分析。对已查明突变患者的直系亲属，HLD的筛查可应用单倍型分析或特定突变分析。