肝细胞癌的检测和筛查手段

　　对高危人群进行监测和筛查是早期发现、早期治疗肝癌的前提和基础，3个共识都十分强调HCC的早期筛查和早期监测，均以循证医学证据作为依据，可信度较高。目前高危人群的选择主要根据年龄、肝炎病毒(HBV、HCV)感染/携带、肝癌家族史、肝硬化、酗酒等几个方面进行判断。一般而言，对于≥40岁的男性、具有HBV和(或)HCV感染或肝硬化者、嗜酒可归为高危人群，而AASLD指南将亚裔＞50岁的女性HBV携带者也列为高危人群，APASL则认为HBV DNA载量高(＞104拷贝/ml)HCC发生率更高，对于高危人群一般是每隔6个月进行一次检查。对于筛查指标的看法比较一致，主要包括血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声检查两项。昆山市第一人民医院肿瘤科陈敏斌

　　2、肝细胞癌的诊断

　　肝癌诊断标准包括病理学诊断标准和临床诊断标准。诊断方法包括血清肿瘤标志物(AFP)检测、影像学检查(包括超声显像、CT、MRI和DSA血管造影等)以及病理组织学检查(主要是肝组织活检)。在国际上应用AASLD的诊断流程较多，以占位＜1 cm，1～2 cm和＞2cm对肿物和诊断流程进行区分，着重强调早期诊断。

　　2.1 实验室诊断方法 目前我国肝癌的定性诊断仍以检测血清AFP为主：(1)在我国，60%以上的肝癌病例的血清AFP＞400 μg/L；(2)目前还没有其它血清标志物的特异性可与AFP相媲美；(3)AFP检测较少依赖影像学设备和新技术。而AASLD和APASL指南均认为尽管AFP特异性和灵敏度相对较低，不建议单独作为诊断指标，但是与其它诊断方法联合应用仍有助于肝癌的诊断。APASL建议AFP用于HCC诊断的界限值为200 μg/L。

　　2.2 影像学诊断方法

　　2.2.1 超声检查 超声检查作为一种非侵入性检查，其操作简单、直观、费用低廉，我国肝癌共识建议用于筛选及治疗后随访，超声造影也可用于小肝癌的鉴别诊断。AASLD和APASL指南则认为普通超声检查只用于筛选检

　　测，不是确诊的检查。但APASL指南认为超声造影的敏感性与动态CT或MRI相仿，可用于HCC诊断。

　　2.2.2 增强CT或MRI 由于肝癌是富血供肿瘤，其供血主要来源于肝动脉，而正常肝组织供血主要来源于门静脉，如果超声发现肝脏占位，或者血清AFP升高，推荐进一步行增强CT、MRI或者超声造影检查，以明确占位性质。APASL指南认为检查呈现典型的血管模式，也就是动脉相增强，门静脉相消退，则不论肿瘤大小，通过影像学可诊断典型的HCC，而AASLD指南则推荐超声筛选发现的＞1 cm结节，使用CT扫描或动态对比增强MRI进一步调查，如呈现典型的血管模式即可诊断为HCC。对于结果不典型或血管影像不典型，三种共识/指南均建议使用其他的影像模式行对比增强研究，而AASLD指南建议还可进一步行病灶活组织检查。如活组织检查为阴性，病灶应通过影像学每间隔6个月随访，直至结节消失、增大或呈现HCC诊断特征。如病灶增大但仍无典型的HCC改变，推荐重复活组织检查。APASL 指南则强调增强CT及磁共振中富血供及少血供结节的不同诊断流程，尤其是超顺磁性氧化铁(SPIO)MRI及超声造影在少血供肝细胞癌中的诊断价值。

　　2.2.3 选择性肝动脉造影 选择性肝动脉造影是侵入性检查，同时进行化疗和碘油栓塞还具有治疗作用，可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况，适用于其他检查后仍未能确诊的患者。

    3、肝细胞癌的治疗

　　原发性肝癌的治疗涉及外科、内科、介入、放射等诸多学科，需要多学科共同探讨，为患者选择最合适的

　　治疗方案。治疗方法大致包括手术(肝切除术、肝移植和姑息治疗手术)、非手术治疗(局部治疗、动脉化疗栓

　　塞、化疗、放疗、生物治疗以及分子靶向治疗)。

　　3.1 手术切除 对于非肝硬化或有肝硬化但肝储备功能仍维持良好、单发病灶，外科手术切除仍是首选治疗手段。AASLD指南认为如患者无肝硬化，或有肝硬化但肝储备功能仍维持良好、胆红素正常和肝静脉压力梯度10 mm Hg，则单一病灶应予以外科切除术。APASL指南则认为局限于肝脏，解剖方便，并有满意的肝功能储备的单一或多病灶HCC，肝切除术是一线根治性治疗。我国肝癌患者多伴有肝硬化，不规则局部切除术可最大限度保留正常肝组织，有利于术后恢复，从而显著提高肝癌切除率，降低手术死亡率，其远期疗效也与规则性切除相仿。AASLD及APASL指南也认为局部切除术是早期肝癌合并肝硬化患者可选的治疗方法。AASLD指南不建议肝癌手术切除前后行辅助治疗。

　　3.2 肝移植术 AASLD指南建议符合米兰标准(单个肿瘤直径≤5 cm或多发肿瘤少于3个且最大直径≤3 cm)的HCC患者，肝移植是首选根治方法。而亚太APASL指南则推荐符合米兰标准的Child-Pugh C级肝硬化患者首选肝移植。在我国，肝移植仅作为补充治疗方案，用于无法手术切除、不能进行射频、微波和肝动脉化疗栓塞(TACE)

　　治疗的或肝功能不能耐受的肝癌患者。对于肝移植的适应证，国内尚无统一标准，主要在Milan标准和UCSF标准基础上进一步扩大指征，提出多个移植标准，如：上海复旦标准、杭州标准，可能更符合我国的国情和患者的实际情况，尚待在循证医学基础上取得更广泛的共识。

　　3.3 肝动脉化疗栓塞 TACE主要适用于不能切除的中晚期肝癌，特别是以右叶为主或多发病灶、或术后复发而不能手术切除者。对于肿瘤过大或者多发病灶无法切除而无血管浸润或肝外播散的非手术HCC患者，美国、亚太及我国的共识/指南均推荐TACE作为一线非根治性治疗。我国指南对于不能根治切除的肝癌经多次TACE治疗后，如肿瘤明显缩小，虽大部分已坏死，但仍可能有癌细胞存活，应积极争取及时手术切除，使患者获得根治的机会。对于疑为非根治性切除肝癌术后预防性TACE可进一步清除肝内可能残存的肝癌细胞，降低复发高峰期的复发率。但TACE对播散卫星灶和门静脉癌栓的疗效有限，更难控制病灶的远处转移，且不能阻断肝癌的发生。

　　3.4 局部消融治疗、无水乙醇注射 主要适用于单个肿瘤直径5 cm以下、或直径3 cm以下不超过3个病灶、无血管或胆管侵犯、无远处转移的早期患者。目前不推荐对5 cm以上的病灶单纯施行局部消融治疗。无水乙醇注射(PEI)已在临床广泛应用，适用于肿瘤位于肝门部大血管、胆囊或胃肠附近，全身情况较差或切除术后复发不能耐受手术的患者。AASLD指南认为射频消融的坏死效应在各种大小的肿瘤更可预见，而且对大肿瘤的疗效明显优于乙醇注射治疗。

　　3.5 放射治疗 对于全身情况较好，肝功能基本正常的局限性肿瘤(主要位于右肝)，部分病例可获根治。对肿瘤较大或发生转移者，有一定姑息疗效。病情较重者可用以缓解症状，如肝门区肿瘤或胆管压迫所致的阻塞性黄疸、骨转移引起的剧痛等。

　　3.6 生物治疗与分子靶向治疗 近年尤为引人注目的是索拉非尼对肝癌的治疗作用。欧美和亚太地区进行的大规模多中心、前瞻性、随机双盲、安慰剂对照治疗晚期HCC的Ⅲ期临床研究结果均证实，索拉非尼能明显延长HCC患者的生存期。美国食品药品管理局(FDA)和我国食品药品监督管理局(SFDA)先后批准索拉非尼用于治疗无法手术切除或远处转移的HCC。AASLD指南认为对于不能从手术切除、肝移植、消融或TACE中受益并仍有较好肝脏储备功能的患者，推荐索拉非尼作为一线治疗选择。APASL指南推荐不适宜局部治疗以及有Child-Pugh A级肝功能的晚期(门静脉浸润或肝外播散)患者，首选使用索拉非尼治疗。