药物性肝炎防治并重

　　由药物作用引起肝组织损害而发生的肝炎叫做药物性肝炎。肝脏是人体最大的“化工厂”，不但是处理体内正常代谢产物的重要器官，同时还是所有药物代谢和转化（即解毒）的器官。绝大多数药物，经消化道吸收进入肝脏后，在某些酶类的作用下，由脂溶性药物转变为极性强的水溶性化合物，然后随胆外或尿液排出体外。而有些药物则不被转变为极性化合物，在肝脏中直接降解或灭活，当药物的用量过大或用药时间过长，就会对肝脏造成伤害，即所谓药物性肝炎。特别是不恰当地合用两种或两种以上药物时，损害更甚，会造成部分肝细胞坏死，出现黄疸、血清谷丙转氨酶升高等肝功能异常情况。

　　药物所致肝损害的重要因素

　　药物所致肝损害的两个重要因素包括，一为药物本身对肝脏的损害，二为机体对药物的特异质反应。故前者常被称为可预测性损害，后者则多呈不可预测性。

　　药物性肝炎的主要症状

　　不同药物引起的肝炎临床表现差别很大。可表现为急性、慢性肝炎。

　　急性药物性肝炎多数发热不明显，可有乏力、尿色加深、皮肤瘙痒、肝肿大、肝功能异常等，严重者可出现暴发性肝衰竭，肝细胞大量坏死，病人在一至两周内可死亡。约10-20％的暴发性肝衰竭是由药物引起的，其死率高达50％以上。

　　慢性药物性肝炎起病缓慢，常伴有肝脾肿大，部分患者可出现关节炎、肾损害、皮肤黏膜病变等肝外表现。如果未及时停药进行治疗可出现肝功能衰竭或发展为肝硬化。

　　急性药物性肝炎分类

　　1、肝细胞型

　　①肝炎型：临床表现类似一般病毒性肝炎，黄疸出现前1～2天有乏力、胃纳减退、上腹不适、恶心、呕吐、尿色深等前驱症状。但病程中无发热，肝脏肿大，胆有压痛。严重病例可呈肝衰竭表现，可并发肝昏迷而死亡。生化检查：ALT、AST明显增高，BSP滞留和凝血酶原时间延长。

　　②脂肪肝型：临床表现特点为脂肪肝、氮质血症和胰腺炎。病人有感染的背景，一般连续用药3～5天以上，出现恶心、呕吐、厌食、上腹痛、尿色深、肝肿大、黄疸、肾功能减退，有少尿、血尿素氮增高及代谢性酸中毒。生化检查：转氨酶明显增高，血清胆红素一般低于17.1μmol/L，亦可高达51.3μmol/L。凝血酶原时间延长，偶有血糖过低，主要由于大剂量静滴四环素引起，静注门冬酰胺酶时亦可引起。本病预后差，如不及时停药，病死率很高。

　　2、肝内胆淤型

　　①单纯胆淤型：临床表现为起病隐袭，常无前驱症状，发病时无发热、皮痛或嗜酸粒细胞增多。黄疸轻，于停药后很快消失。生化检查：可见AST增高，黄疸出现前已有BSP滞留，碱性磷酸酶和胆固醇大多正常。

　　②胆淤伴炎症：可有发热、畏寒、恶心、腹胀、乏力、皮疹，随后出现黄疸，皮肤瘙痒，大便色浅，肝大并压痛，嗜酸细胞增加。生化检查：胆红素、转氨酶、胆固醇及碱性磷酸酶均中高度升高。

　　(3)混合型：有不少药物所致肝损害不易明确归类，表现为肝炎型，可伴有不同程度的轻度胆淤。同时伴有肝外器官损害，如皮疹、淋巴结病变、骨髓和血象改变、心肌炎、间质性肾炎、关节炎等。一般认为，此型肝损害由免疫机理所致。

　　什么原因引发药物性肝炎

　　1、药物剂量：一般对肝细胞有直接毒性的药物，剂量越大，肝损害越严重。

　　2、应用期限：有些药物引起肝损害与用药持续时间有关，如异烟肼引起的肝损害多在用药3个月以上发生。

　　3、年龄：一般老年人易发生药物肝毒性，主要原因是，肝细胞内微粒体酶系统的活性降低，对某些药物的代谢能力降低。老年人常采用多种药物合用，药物彼此干扰。有些药物主要经肾排出，老年人的肾小球滤过作用常减退，肾排泄减少，除造成药物的血液浓度增高外，尚可出现代偿性胆汁排出量增加。此外还有许多目前尚不明了的影响因素也可使老年人较易发生药物性肝毒性。

　　4、性别：特异性变态反应性引起的药物性肝损害多见于女性。

　　5、营养状态：营养缺乏，尤其是蛋白质缺乏，可使肝内具有保护作用的分子，如谷胱甘肽减少，增加机体对药物肝毒性的易感性。

　　6、肝脏的原有疾病：如肝硬变患者对许多药物的代谢作用均降低，以致于药物易蓄积在肝内，造成肝损害。肝功能严重损害的肝病患者，往往对一般剂量的镇静药（如吗啡类药物）特别敏感，甚至可诱发肝性脑病。

　　预防药物性肝炎的方法

　　为了防止药物性肝炎的发生，医生、病人和家属都应掌握以下几个原则：

　　1、在病情尚不十分明确的情况下，切忌长期、大量滥用药物。尤其是病人，一定要在医生指导下服药，千万不能自作主张，胡乱吃药。

　　2、临床医生要对所用药物的药理、药效、毒副作用及禁忌症了如指掌，慎重选择药物的种类，非到万不得已，尽量少用或不用对肝脏有毒性作用的药物。

　　3、某些新药，特别是化学合成制剂，在还未充分认识其肝毒性之前，即使未见有关过敏病例的报告，也不能轻易冒然使用。因为随着用药例数的增多，发生过敏性肝损害的可能性也越大。

　　4、选用的药物随着药量的增大或用药时间的延长，产生肝损害的机会相对也大，不能不谨慎对待。尤其是在明知某些药物有肝毒性，但由于病情需要不得不用的情况下，特别要控制用药的剂量和时间。

　　5、用药还应紧密结合患者的基本状况。如：①患者处于空腹饥饿状态；②患者长期营养缺乏；③嗜酒或饮酒之后；④曾对多种药物产生过敏反应者；⑤同时服用多种药物者，如苯巴比妥或冬眠灵类药物同时服用，异烟助与利血平同时服用等；⑥患者受细菌感染或肿瘤手术不久者，机体免疫功能低下；⑦原来患有肝病、肝功能状况不良者。

　　6、利用药物代谢的相互作用防止药物性肝损害。

　　药物性肝炎治疗原则

　　1、立即停用对肝有损害的药物。

　　2、一般治疗与其它原因所致的急、慢性肝炎相同，如及时休息，给予高热量、高蛋白的饮食，如有出血、肝昏迷应按出血、肝昏迷处理。

　　3、补充B族维生素和维生素C，有出血倾向加用维生素K。

　　4、尽量用有特殊治疗作用的药剂，如异烟肼引起的肝炎可用较大剂量的维生素B6静点。

　　5、有过敏、黄疸较深、病情严重者，可适当应用肾上腺类药物，待病情减轻后逐渐减量。

　　6、胆汁淤积型的患者应用苯巴比妥与消胆胺治疗，黄疸重者可用中药茵栀黄治疗。