肝纤维化为何还在继续?
某患者,男性,45岁,发现患有慢性乙肝18年,有乙肝家族史,五年前查乙肝两对半为乙肝“大三阳”,HBVDNA3.6*105拷贝/ml,ALT185U/L,AST85 U/L,甲胎蛋白轻度升高,B超检查提示肝实质增粗增强,分布欠均匀,管道显示欠清晰,给予拉米夫定抗病毒治疗。三月后,HBVDNA转阴,ALT正常,AST38 U/L,继续拉米夫定治疗,半年后,HBVDNA仍阴性,ALT、AST皆正常,e抗原定量检测4.5s/co,患者仍定期每三月检查1次乙肝两对半、HBVDNA和肝功能,服药一年后,HBVDNA和肝功能结果同前,e抗原转阴,e抗体阳性,发生e抗原血清转换,由“大三阳”转为“小三阳”,在随后一年多口服抗病毒药物治疗中,患者多次检测HBVDNA阴性、肝功能正常、仍然为乙肝“小三阳”,B超检测仍显示改善不明显,肝纤维化指标明显增高,患者继续服用抗病毒药物拉米夫定。经治疗两年半后,B超除保持原影像学改变外,发现0.5cm大小小结节多枚,经CT检查,提示有肝硬化小结节。
该患者虽发现慢性乙肝仅18年,但由于有明显乙肝家族史,结合检查估计患者为母婴传播或幼年感染,在患者中青年阶段没有定期检查HBVDNA、肝功能、甲胎蛋白和B超,甚至数年不做一次检查,造成潜移默化的病情发展,而肝功能轻中度异常时,往往无任何自主不适,或有的患者虽有轻度不适,自以为当天工作劳累或患有感冒,由于没做任何检查,失去了多次治疗机会。本患者在本次抗病毒治疗前,肝实质已有明显纤维化影像学改变,虽然后经抗病毒治疗,病毒得到抑制,肝功能恢复正常,但原有的肝纤维化病灶改善不明显,而且随着病程延长,肝纤维化有加重趋势并出现肝硬化小结节。
由此引发我们思考,为什么乙肝病毒复制得到控制,而肝纤维化还在进展?
在经抗病毒治疗后,虽然病毒复制停止或抑制,肝活检显示炎症坏死明显改善和好转,肝纤维化有不同程度改善,但也有相当一部分患者由于抗病毒较晚或曾有反复肝病发作,经抗病毒治疗后,肝纤维化改善较轻或不明显。慢性丙型肝炎也与上述的慢乙肝患者有类似情况。
感染肝细胞的病毒,其本身并不会造成明显的损伤,当然免疫缺陷的病人、使用了免疫抑制剂的病人除外,大部分人的肝损伤,是机体免疫系统为了排除病毒而发动的、针对肝细胞的攻击,为什么呢?因为病毒在细胞内,要搞病毒首先就要破坏肝细胞。但如果这种免疫损伤持续存在,又总是不能彻底搞掉病毒,就好像是手指有个伤口,会自己长好,这就是肝纤维化的发生机制——“纤维增生”了。
临床所谓的“病毒被控制”,只是血液中测不到病毒核酸了,并不是细胞内病毒已经被彻底清除,肝细胞的免疫损伤或多或少都是存在的,被损伤后激发的“愈合”机制,也就是纤维化的机制,也或多或少地存在着,只是根据病人体质差异,大小、强弱不同罢了。肝纤维化和肝硬化之所以发生,根本的原因在于体质的特点使然,而并非病毒,因为有的人病毒复制很活跃,但肝损伤很轻,纤维化基本没有。只有当肝损伤和病毒复制直接相关时,抗病毒治疗才是合适的、有效的,否则就很可疑。大部分的病人,肝损伤和病毒复制活跃都有相关关系,但和肝纤维化的关系,更远一些,后者和人体的体质特点关系更大。而人体这方面的特点,和几个单核苷酸的变异直接相关,也就是说,肝纤维化伴有肝硬化还不一定就和遗传的体质特点关系很大。控制肝损伤当然有利于防止肝纤维化,但对于已经形成的纤维化和肝硬化,作用不大。由于肝病的潜隐性,许多人自己是不知道的,一旦发现就晚了,或者,治疗乏术,这是许多感染科、消化科大夫面对的困境之一。
有一个国外很著名的肝病专家Hans Popper说过:谁能阻止或延缓肝纤维化,谁将能治愈大多数慢性肝病。意思就是肝细胞增生能力和代偿能力很强,只要肝脏内部还有空间,只要这空间还没有被纤维填满,肝细胞就能分裂增生起来,就有功能,人就能活着。肝脏,是人体唯一一个能再生的器官,慢性肝病病人,每天肝细胞都在再生,只要肝脏内部还有空间,只要这空间还没有被纤维填满!
抗纤维化治疗需“标本兼治”,“标”是纤维化,“本”是其病因。病因不除,肝细胞持续发生炎症坏死,纤维化不能终止。由于肝纤维化是各种慢性肝病最后走向肝硬化的必由之路,因而在抗病毒治疗的基础上,在肝功能正常后,需同时抗肝纤维化治疗,有助于减轻、逆转甚至治愈肝纤维化,可以阻断或减缓肝硬化的发生,对于肝硬化患者,抗肝纤维化治疗可以减慢疾病发展的速度,延长生命。
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