丙型肝炎病毒感染自然史进展简介

     1. 影响自然史的因素

     ⑴大麻 对204例丙肝病毒(HCV)感染者的调查发现,慢性HCV感染者每日吸食大麻会加重肝纤维化。

     ⑵咖啡因 咖啡因的饮用能减轻肝组织炎症活动度。肝组织中重度脂肪变性和年龄大于40岁能加重肝组织炎症活动度。

     ⑶种族 对657例5个种族的HCV感染者的研究发现,白种人和西班牙人比非洲裔美国人和亚洲人更容易进展为肝硬化。另一项研究观察1700例白种人和79例印第安人,随访5年以上。结果228例死亡,87例与肝病相关,51例与静脉吸毒相关,73例与肝病无关。肝病引起的死亡的相关因素有年龄增加和男性。男性标化病死率为6.4%,女性为2.1%,高于其他文献报道,考虑跟种族相关。

     ⑷胰岛素抵抗和糖尿病 慢性丙型肝炎患者,肝纤维化的发展与胰岛素抵抗密切相关。观察24例肝移植患者,14例HCV阳性,10例HCV阴性。肝移植患者术后1年,HCV阳性患者胰岛素抵抗的发生率明显高于HCV阴性者。这两组患者术前基线的胰岛素水平和功能一致,并且体重指数(BMI)、术中术后药物使用、酒精摄入量和纤维化程度的差异无显著性。HCV RNA水平高的患者比水平低的患者更易形成胰岛素抵抗。HCV能诱导胰岛素抵抗的发生。丙型肝炎肝硬化的患者进展到肝细胞肝癌大约为每年2%~10%。观察了541例丙型肝炎肝硬化的患者,85例(16%)同时患有糖尿病。平均随访5年后,合并糖尿病的患者18.6%发生肝细胞肝癌,而无糖尿病的患者仅有5.3%发生肝细胞肝癌。糖尿病患者发生肝细胞肝癌的危险是无糖尿病患者的3倍。

     ⑸感染源 由于使用污染的抗D免疫球蛋白而感染HCV的患者,疾病进展快,死亡率高。

     ⑹感染途径 静脉吸毒是HCV感染的主要有效途径。最近NHANES调查的资料显示抗HCV阳性的患者至少48.4%有静脉吸毒史。有人调查了427例经静脉吸毒的HCV感染者,其中43例由于病毒自发清除或抗病毒治疗HCV RNA阴性。43例中12例患者继续静脉吸毒平均4.7年,但是12例患者中无1例HCV再感染。虽然继续静脉吸毒,存在HCV的暴露危险,但是HCV的再感染却没有发生。因此对于HCV感染的静脉吸毒者,不要害怕再感染的危险而不治疗,应给予积极的抗病毒治疗。西方人群中,由于医源性暴露(内镜、手术或其他有创操作)引起的急性有症状的HCV感染慢性化比例较低。患者在暴露12~24周后还能清除病毒,因此,可以等待24周后,再考虑是否给予抗病毒治疗。

     ⑺精神障碍 有学者对1998年至2004年325410例患者进行了回顾性研究,分为4组:双向情感性精神障碍(BD),药物滥用所致精神障碍(SUD),两者均有(DD)和对照组。BD、SUD和DD组发生HCV感染的危险性分别是对照组组的1.31倍、4.86倍和5.46倍。所有DD患者应进行HCV的筛查。合并BD和DD的HCV感染者比对照组HCV感染者和合并SUD的HCV感染者更多地接受了抗HCV治疗。

     ⑻HIV合并感染 HCV/HIV合并感染时,HIV明显影响HCV感染早期宿主对病毒的反应,而早期宿主与HCV病毒之间的关系影响HCV感染的发展和自然史。一项研究观察了77例患者,进行了两次肝活检,两次肝活检间隔时间平均为2.91年,结果22%的患者肝纤维化评分增加≥2,只有6.5%的患者肝纤维化评分下降≤1。合并HIV感染明显加重HCV肝纤维化的进展,因此对于此类混合感染患者,应该严密观察病情进展。高效抗逆转录病毒治疗(HAART)对于HIV/HCV混合感染患者的肝纤维化的进展和分期没有影响。

     2. HCV的自发清除

     一项研究观察了762例HCV感染者,23.5%患者病毒自发清除。女性、土著居民HCV易于自发清除,而静脉吸毒、HIV混合感染者HCV不容易自发清除。HCV感染者HCV的自发清除率约为20%~45%,但是这些自发清除的感染者长期病程如何呢?有学者观察了110例自发清除HCV者,他们于1977年暴露于HCV污染的免疫球蛋白,之后自发清除HCV。自从暴露(37.8年前)以及诊断(8.8年前)后,HCV RNA PCR一直阴性。自发清除HCV后能一直保持HCV RNA阴性。

     3. 非器官特异性自身抗体(NOSA)与HCV感染的关系

     抗病毒治疗不影响NOSA的变化。HCV感染者NOSA的阳性率高于非HCV感染者,并且NOSA阳性会影响HCV感染者的病史和死亡率。