肝细胞癌治疗现状

　　肝细胞癌（以下简称肝癌）占我国原发性肝癌的90％以上。自20世纪90年代起，我国肝癌死亡率上升为癌症死亡的第二位。在日本、法国、意大利甚至美国，尤其男性，肝癌发病率有上升趋势。乙型和丙型肝炎、黄曲霉毒素、饮水污染、饮酒、吸烟以及遗传易感性是肝癌的主要背景。前瞻性研究提示普查可降低高危险人群的肝癌死亡率。肝癌标记除AFP外只增加了敏感的酶免疫法测定的异常凝血酶原。影像医学的进步为肝癌预后的改善作出贡献。外科切除仍是影响肝癌预后的最主要因素。对切除后复发转移的研究已成为进一步提高生存率的关键。肝癌局部治疗有了很大发展。综合和序贯治疗是不能切除肝癌的重要治疗途径。尤其是"不能切除肝癌的缩小后切除"受到关注。适形放疗在肝癌的治疗中将有重要意义。全身化疗合并干扰素治疗似有苗头。干扰素可能还有预防肝癌复发的作用。肝癌的预后在一些研究中心已有所改善，但整个肝癌的预后仍险恶。如美国的统计，肝癌的相对5年生存率在1974－76年白人为4％，而1986－93年仅上升为6％；黑人由1％上升为4％（Landis等1998）。上海1988－91年肝癌的相对5年生存率为4.4%。

　　肝癌的外科治疗肝癌外科进展主要为：小肝癌切除、大肝癌切除、复发的再切除、不能切除肝癌的缩小后切除以及肝移植。

　　小肝癌切除可有效改善肝癌预后。近年文献中小于5厘米小肝癌切除的5年生存率约为50％左右。Takayama等（1998）认为分化好的、含有"肝三联"（肝动脉、门静脉和肝管）的早期肝癌，是一类绝大部分可获得手术根治的肝癌，其5年生存率达93％。Sasaki等（1998）认为，根据日本肝癌研究组的临床分期，只有肝功能好的II期病人适于手术，因为I期病人无论采用手术切除、经动脉化疗栓塞（TACE）或经皮瘤内乙醇注射（PEI）的效果均相仿。文献报道的肝癌手术切除的5年生存率为38%（Lise等1998）至47%（Makuuchi等1998）不等。近年肝癌外科的一些禁区已一一被突破，如Takayama等（1998）30例尾叶肝癌切除的5年生存率达41%。而手术的操作则倾向于日益简化，包括大的肝癌切除也可不用肝门阻断（Descottes等1998）。为了提高肝癌的切除率，文献中有用术前作患侧门静脉支的栓塞，以促进余肝的增生，现已证实这种办法确能诱导切除以外肝脏的代偿性肥大（Imamura等1999）。手术前后的输血、糖尿病均对手术预后有影响。实验研究提示，部分肝切除伴有转化生长因子（TGFa和TGFb）和碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）水平上升，从而促进肿瘤的生长，可能是姑息性切除预后差的一个机理。

　    手术切除对肝癌预后的改善仍起最主要的作用。我所368位生存5年以上的肝癌病人中，53.8%为小肝癌切除， 30.7%为大肝癌切除，12.8%为切除以外的姑息性外科治疗（包括肝动脉结扎、插管、冷冻治疗等），仅2.7%为非手术治疗。全组的5年生存率由1959－78年的24.6%提高到1979－98年（2119例）的51.5%，与这两个阶段小肝癌在全组中的比例的增加相关，由17.8%提高到44.2%。我所963例小肝癌。