肝移植术后ICU处理体会

　　由于肝移植过程的复杂性，术后并发症较多，且比较危重，处理不及时将产生灾难性后果。手术的成功除了要求手术医生和麻醉者高超的技术，术后的监护也担负着重要的作用。尽管配备人员的花费较大，许多移植中心成立了专门的移植监护病房。我院从2004年3月到2007年07月，完成53例原位肝移植手术，现将术后的监护体会总结如下。

　　一　临床资料：

　　1 一般资料

　　本组53例病人，全为男性，年龄29～55岁，平均38.4岁，原发疾病为：乙型肝炎肝炎后肝硬化失代偿3例，慢性重型肝炎伴肝昏迷1例，肝炎后肝硬化并原发性肝癌6例，肝脏原发性胆管上皮细胞癌1例。术前肝功能情况：肝功能Child-Pugh评分：A（4分）3例（27.3％），B（5分）3例（27.3％），C（9～12分）5例（45.4％）。手术方式：均为改良背驮式肝移植。

　　2　方法

　　术后即回移植ICU病房，给予以下监护与治疗：

　　1. 意识状态的监测及拔管前镇静药物的使用：患者术后一般2-10内小时可以顺利脱机拔管，患者进入ICU后，清醒时间个体差异较大，可能与新肝对麻醉药物代谢的速度有关，停机拔管前，一般不建议使用镇静药物，除非患者烦躁不安，出现人机对抗，一般是让患者自然清醒。出现人机对抗后，可以进行以下处理：①：咪唑安定2-5mg静推，维持2-4mg/h；②：丙泊酚30-50mg静推，维持30-80mg/h；③：吗啡注射液3-5mg静推，维持2-4mg/h。一般是早晨6：00停用镇静药物，2-4小时后可以顺利停机拔管。拔管前先停机30-60分钟，监测血氧饱和度及血气分析的变化，如进行性下降，说明拔管时机不到，继续使用呼吸机。拔管前一定要与患者进行交流，嘱咐患者按照我们的指示行事，合作者说明意识清楚，可以考虑拔管。

　　2.脱机指针的把握：(1)脱机指征 ：意识清楚，全身一般情况稳定，患者能积极配合治疗，FiO2≤40%、PEEP≤8cmH2O时PaO2≥8 0mmHg(10.67kPa),潮气量≥5ml/kg,每分钟通气量≥10L/min,RR≤30min，停机后改高流量导管内吸氧，血氧饱和度能够稳定在98％以上。(2)　脱机模式转换步骤：SIMV→CPAP→脱机，PSV→CPAP→脱机，或SIMV+PSV→PSV→CPA P→脱机。(3)脱机失败须重新使用呼吸机指征：辅助呼吸肌之运动增多，烦躁，出汗，RR≥35/min ，脉搏数较脱机前增加20/min以上，血压上升20mmHg(2.67kPa)以上，心律不齐，酸中毒且伴有PaCO2上升。

　　3. 呼吸循环管理：监测末梢血氧饱和度、血气分析、心率、心律、桡动脉压、中心静脉压、心排量、肺动脉楔压等。治疗上防止肺水增加：①保持血浆胶体渗透压，术后1周内限制钠的摄入，防止高钠血症的发生。②限制液体入量，每小时补液速度维持在100-180ml/h之间，反对短期内大量补液，除非可以肯定患者严重缺水。最好是中心静脉压力维持5 cmH2O<CVP<8cmH2O之间，在保持尿量满意的条件下尽可能在前3日内让液体处于负平衡状态，因为肝移植患者术前都存在不同程度的水钠渚溜。③加强气道湿化及雾化治疗，引流痰液，辅助患者咳嗽排痰，监测床边胸片，异常者1次/天，无异常者2-3天/次。④纠正心功能不全。循环功能监测及处置：维持正常的血流动力学指标。术后高血压：短期内选用硝酸甘油、硝普纳等可控性较好的药物，最好控制在正常范围内的偏高值，利于移植肝的灌注。术后低血压：分析原因，在排除出血的情况下可以：1）适量补液，胶体和胶体适当，最好是1：1－1：1.5 的比例，在液体补足的条件下可以适当使用血管活性药物。2 ）去甲肾上腺素(0.05-0.5ug/kg/min)+多巴胺(2-10ug/kg/min)3）多巴酚丁胺2-10ug/kg/min；4）纠正酸中毒。   

　　4. 肾功能监测：监测每小时尿量，监测尿常规、血肌酐与尿素氮的变化。在CVP监测下补足容量，稳定血压，维持在术前的水平，应用多巴胺2-5ug/kg/min，视情况间断应用利尿剂（速尿）或利尿合剂（多巴胺100mg＋普鲁卡因480mg配成50ml，2-4ml/h）。如果在大剂量速尿和利尿合剂同时使用后都无尿或者少尿者，可以试用可利新（特利加压素：2mg加入到50ml生理盐水中，2-4ml/h）。明确诊断为术后急性肾功能衰竭后，要严格控制如量，做好每日透析的准备。术后观察发现，大多数患者术后一般前5小时尿量较多，可能与术中阻断下腔静脉后开放有关，补液速度不一定要根据尿量补液。在尿量出现明显减少的情况下，要及时分析原因，及时作出处理。

　　5 移植肝功能监测：每日监测肝功能、乳酸和凝血指标。术后一周内每天行肝脏彩色超声检查，监测肝脏各血管血流及胆道情况。

　　6. 营养给予：术前营养条件较差者，术后12小时开始深静脉营养。总热量约20－25Kcal/Kg/日，成分包括葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、复合维生素、微量元素、胰岛素等。

　　7. 感染的防治：常规消毒隔离，予以头孢哌酮/他唑巴坦预防细菌感染，氟康唑预防真菌感染，更昔洛韦预防巨细胞病毒，拉米夫定与人乙肝免疫球蛋白预防乙型肝炎复发。监测体温与血常规，每日行血、尿、痰及引流液的细菌涂片与培养。发生感染后即采用降阶梯治疗原则。

　　8. 抗排斥治疗：术后使用甲强龙、骁悉、普乐可复三联。甲强龙方案为50mg/6h，每日依次减为40－mg/6h 30 mg/6h－20mg/6h-20 mg/12h后改为20 mg口服/日，此后每周减5 mg，术后一个月停用。骁悉为0.75－1g/12h，术后三个月停用。

　　9. 其它潜在并发症的监测与处理：术后大出血、血管并发症、胆道并发症、心理障碍等。严密观察各种管道引流液的颜色及量的变化。

　　10.术后血糖的监测，大便的通畅。

　　二　结果

　　本组病例中1例重症肝炎伴术前感染和肝昏迷术后10天死于感染导致全身多器官功能衰竭。其余10例术后恢复良好。其中发生的并发症包括：术后精神障碍，急性肾衰，肺部感染，胆漏，切口感染，急性排斥反应，术后大出血，药物毒性等。

　　11例肝移植术后早期并发症观察

　　例次 原发疾病 术后并发症 特殊处理 结局

　　1 肝炎后肝硬化 心理障碍，抑郁 心理护理 恢复

　　2 肝炎后肝硬化 肺部感染 加强抗感染 恢复

　　3 原发性肝癌 药物毒性（绿视，幻听，骨髓抑制） 调整药物、升白细胞 恢复

　　4 肝硬化、大量腹水 急性肾衰、肺部感染 内科治疗、抗感染 恢复

　　5 原发性肝癌、糖尿病 胆漏、切口感染 ERCP支架置入 恢复

　　6 原发性肝癌 胰腺损伤、骨髓抑制 抑酶治疗、升白细胞 恢复

　　7 原发性肝癌 －  恢复

　　8 原发性肝癌 术后大出血、急性排斥反应、骨髓抑制 二次手术止血、激素冲击治疗、升白细胞 恢复

　　9 原发性胆管上皮细胞癌 药物毒性，不能耐受 调整药物 恢复