原发性肝癌患者如何规范诊治？

　　背景   全球55%肝癌患者在中国。随着医学科学发展，肝癌治疗方法和手段日益丰富，已不再局限于单一手术治疗，特别是近些年来介入治疗、射频治疗和靶向治疗等都为减少肿瘤复发和转移，延长生存期，提高患者生存质量等起到了良好作用，但目前肝癌治疗还缺乏规范。在吴孟超院士、汤钊猷院士、孙燕院士、管忠震教授等专家的指导下，60多位专家参与制订了《共识》。

　　现状   目前肝癌治疗包括外科手术，根治性切除和肝移植；局部消融治疗，立体精确放疗等。在姑息治疗中，介入治疗是第一位的，还有有系统化疗、局部消融和中药治疗。早期肝癌主张手术切除，还有肝移植，主要以Milan标准做移植。局部消融治疗主要适用于小肝癌，3厘米以内的肝癌比较多。由于肝癌早期诊断困难，大多数患者确诊时已失去手术机会，即便能够手术，术后也易复发；同时由于肝癌患者多数都有肝炎、肝硬化，所以治疗十分棘手，远期疗效差。

　　肝癌治疗涉及多个学科，包括外科、内科、介入、放疗、中医科、影像等，西方国家专门设立了肿瘤专科，采取多学科专家协同的模式，并且在医生资质上有明确的要求。目前我国既缺乏专科医师法对资质上的认定，也缺乏规范化诊疗方案，因此各自为政，急需要构建多学科诊治的机制和制度。为此，组织多学科专家共同讨论制订肝癌规范化诊治共识就显得非常必要，可以减少误诊误治，提高治疗效果。

　　特点   《共识》一是参考了当前国际指南和共识，并且对其进行了准确全面的评价，取长补短。二是符合中国国情，因为中国的肝癌无论是发病病因学、临床表现、病情进程以及医生治疗关键和预后等，都与美国不同，因此要符合中国的国情，特别是参考了中国的经济和卫生发展情况。三是高度重视肝癌早期发现和早期诊断，遵循循证医学基本原则，力求制订出最佳个体化治疗方案，把肿瘤生物学基础研究与医生临床经验相结合。

　　内容   早期发现，改善生存期。确定高危人群，定期筛查，每半年做一次定期检查，能够发现相当一部分早期病人，这是中国循证医学随机对照的结果，在国际上已得到公认。甲胎蛋白是比较重要的诊断依据，影像诊断、超声造影、CT、磁共振都是肝癌早期诊断非常重要的手段。对肿瘤病理不像以往只停留在病理报告上，现在包括肿瘤的组织类型、分化程度和血管侵犯，卫星、转移灶、癌旁肝组织病变等，都有新的认识。通过病理诊断，可明确区分肝细胞和胆管细胞癌。

　　根治性治疗有明确界定。静脉癌栓病人，单纯切除肿瘤或者把门静脉癌栓切除仍达不到根治目的，必须进行后续治疗，否则手术达不到应有效果。合并肝硬化门静脉高压肝癌，手术切除后必须要配合其他治疗，否则可能导致肝功能衰竭。手术后要进行一些辅助治疗。根治性治疗要防复发，姑息治疗要对残癌治疗。另外，因为肝癌有肝病背景，还要有后续抗病毒治疗。目前肝移植还不是首选治疗手段，而是作为一种肝癌手术治疗的补充，有待在循证医学基础上进一步进行严格的对照研究。

　　局部消融治疗有严格适应证。一般对3厘米以下肝癌效果比较好，当然需要在循证医学上严格地和手术治疗及其他根治方法做对照。国内已经有这方面的随机对照研究，但是单中心的，需要我们进一步做随机对照研究，确定疗效。

　　介入治疗，慎重选择。中晚期肝癌是介入治疗的主要适应证，但并不是所有患者都能够进行介入治疗。介入治疗目前在中国开展最广泛，但也是最混乱的。另外，介入治疗手段比较单一，肿瘤出现了以后还要做二期切除，根治性治疗以后注意预防性治疗。对于门静脉癌栓问题介入治疗也要配合其他治疗做适当处理，和其他治疗综合应用。

　　放射治疗有一定作用。对于一些不能手术切除的患者单个肿瘤可以做，但现在大多数还是停留在姑息治疗上，需要进一步用临床实际和对照研究确定其临床价值。

　　肝癌系统化疗，不失为一种选择。全身化疗总的来讲疗效不佳，综合治疗方案正在进行随机对照研究。目前认为，对于没有禁忌证的晚期肝癌患者，系统化疗优于最佳支持治疗。

　　生物治疗处于研究阶段。肝癌生物治疗大部分处于临床研究阶段，还缺少大规模、多中心、随机对照的研究结果。