酒精性肝病

    酒精性肝病是由长期大量饮酒所致的肝脏疾病。已知乙醇进入肝细胞以后，经过肝乙醇脱氢酶、过氧化氢体分解酶和肝微粒体乙醇氧化酶系三条途径氧化为乙醛。乙醛对肝细胞有明显的毒性作用，使其代谢发生障碍，从而导致肝细胞的变性坏死及纤维化，严重时可致肝硬化。

     酒精性肝病的发病机制可能由于多种因素共同作用的结果，分述如下。①NADH/NAD平衡失调。NADH是指脂肪酸合成的辅酶，NAD是脂肪酸氧化的辅酶，造成合成增加，分解减少，以致甘油三酯在肝内大量聚集，引起脂肪肝。②乙醇、乙醛对肝细胞的毒性作用，造成细胞膜损伤。③造成肝细胞抗原改变，引起自身免疫反应。④缺氧。乙醇高谢状态引起肝细胞缺氧，加重肝细胞损伤。⑤乙醛促进胶原合成，炎症刺激胶原纤维增生，造成肝纤维化。

     一、影响酒精性肝病的发病因素
     (一)饮酒量
     酒精代谢产物乙醛是造成肝脏损伤的基本物质。酒精性肝病的发生与乙醇消费量，即日均饮酒量及滥饮酒有关。一般认为，每日饮酒80-150克，连续5年以上，即可造成肝损伤。

     (二)性别
     研究表明，酒精性肝病的发病率也与性别有关。女性对酒精的毒性敏感，所以女性的酒精消费量无需像男性那样大，滥饮酒精时间无需那样长即可中毒。女性对酒精中毒较男性敏感的原因可能与女性体内脂肪组织多、酒精水溶性大、饮入等量酒精后酒精含量高有关。此外，雌激素可能有加快酒精代谢的作用。男性每日消费乙醇40-60克才致肝病，女性消毒乙醇每日少至20克，酒精性肝病的发病率即开始增多。

     (三)遗传因素
     由于个体差异，有人易感。研究认为，可能某一基因型人对酒精毒性敏感，如黑人就容易引起酒精性肝损伤。

     (四)乙型肝炎
     酒精性肝病病人易感染乙肝，乙型肝炎病人也易引起酒精性肝病。

     二、酒精性肝病的临床表现
     酒精性肝病的临床表现包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化三类。此三类病变可独立存在，也可合并出现。酒精性肝病常见的症状为：①由于脂肪浸润而引起肝脏肿大及压痛。②由于肝细胞坏死而出现黄疸、恶心、呕吐等症状。③门脉高压及合并症，表现脾脏肿大、食管静脉曲张及腹水等。④其他症状，如蜘蛛痣、肝掌等。

     酒精性肝病虽有以上共同症状，但由于脂肪肝、酒精性肝炎与肝硬化可呈不同组合出现，因而临床表现有异。有些病人因反复肝炎发作而发展为肝硬化，而另有些病人过去并无酒精性肝炎或脂肪肝症状，起病即为肝硬化的症状。此种差异系酒精性肝病有不同的临床经过所致，有些酒精性肝病肝活组织检查虽有肝炎改变，但肝细胞破坏量很小，病程中并不出现临床症状直到出现肝硬化。酒精性肝病在病理上常常出现脂肪肝、肝炎、肝纤维化三种病变同时存在且交替发生的情况。

     三、酒精性肝病的诊断
     酒精性肝病，依靠病史、症状与体征，参考实验室及肝活组织检查等可确诊。
     (一)病史
     首先要了解病人的饮酒史。长期大量的饮酒是确诊的必要条件。男性长期日均饮用含乙醇40-60克的酒，女性饮含乙醇20克者，者有可能患酒精性肝病。除饮酒史外，了解病人有无慢性病毒性肝炎病史对诊断也有帮助。

     (二)症状及体格检查
     检查病人是否有脂肪肝、肝炎或肝硬化的临床表现。查体时，酒精性脂肪肝和肝炎病人的肝脏可肿大，质地中等，并有轻度压痛。肝硬化早期纤维化改变者会出现肝肿大，至后期肝大多不能触及，肝硬化晚期会出现脾肿大、腹水、腹壁静脉曲张等临床表现。肝炎和肝硬化病人还可有黄疸，黄疸程度深提示病人病情重。许多酒精性肝病病人在体格检查时完全正常，因此查体正常并不能排除酒精性肝病的诊断。

     (三)实验室检查
     实验室检查可以筛查有无肝病存在，但不能确定诊断或与其他肝病区别。目前尚无对酒精性肝病的特异性高而假阳性低的专项生化项目。
血清天门冬氨酸转氨酶(AST)及丙氨酸转氨酶(ALT)水平的改变是反映乙醇所致肝损伤最敏感的指标。酒精性肝炎AST多增高，且增高明显。增高程度不一定与肝细胞损伤成比例，且其他肝病或疾病也可致血清AST增高。酒精性肝炎即使肝损伤严重，ALT可正常或仅轻微升高，由于血清ALT的水平低于AST水平，AST/ALT大于1，多数比值在2-5之间，与急性病毒性肝炎所见ALT/AST大于1而不同。其他谷氨酰转肽酶 (γ-GT)、谷氨酸脱氢酶对诊断酒精性肝病也有帮助。

     (四)CT及B超检查
     CT及B超检查对诊断脂肪肝、肝硬化帮助较大。典型的脂肪肝B超检查呈强回声，出波衰减。CT检查特征为：全肝、肝叶或局部出现低密度，低于脾脏及血管影，CT值下降。增强扫描后，低密度区的CT值略升高，而脾、血管、正常肝区明显强化，使脂肪肝的低密度更加明显。CT及B超对肝硬化亦有特定的波形，还可发现腹水，特别是B超可检查肝脾的形态、大小及声束的变化。测定门静脉、脾静脉宽度也可帮助肝硬化的诊断。

     (五)肝活组织检查
     根据病人的长期大量饮酒史，酒精性肝病诊断不难。而要明确有无酒精所致肝脏损伤及肝脏损伤程度，肝活组织检查最有帮助。肝组织学检查可以发现早期损伤、肝纤维化程度及有无向肝硬化发展倾向等。通过免疫组化检测，还可以与病毒性肝炎鉴别。有些酒精性肝炎病人虽未发展至肝硬化，但因有严重脂肪浸润，也可出现腹水及门脉高压，此种病人经过戒酒和治疗，可以完全恢复正常。

     四、酒精性肝病的治疗
     酒精性肝病的治疗原则是：消除肝脂肪浸润，治疗酒精性肝炎，防止或抑制肝纤维化发展等综合治疗。一般治疗首先要帮助病人戒酒，戒酒对仅有脂肪肝而无肝细胞坏死或改变者有治疗作用。一般情况下，轻度脂肪肝病人在戒酒2-4周后，脂肪肝会消失，肝功能可恢复正常。

     (一)降血脂治疗
     对血脂升高的病人应采用降血脂药物治疗，治疗方法见《脂肪肝》一节。

     (二)保肝降酶利胆药物治疗
     可适当选用一些保肝降酶利胆药物，有助于肝功能恢复正常。

     (三)抗肝纤维治疗
     一般以睾丸酮、秋水仙碱等为主要治疗药物，同时给予高热量高蛋白(主要含支链氨基酸)饮食。临床证明，上述治疗对抗肝纤维化和防止肝硬化进展有一定疗效。

     (四)促肝细胞生长因子
     可用促肝细胞生长素治疗，有较好的降酶退黄效果。

     (五)肝移植治疗
     由于对酒精性肝病的晚期治疗缺乏有效的方法，所以死亡率很高。对治疗无效的酒精性肝病病人，可考虑做肝移植手术。