门静脉高压症——体循环血流动力学变化的测定

肝硬化PHT不仅存在肝脏及门脉系统血循环紊乱，全身血流动力学变化亦很显著。主要表现为外周动脉扩张引起的高动力循环状态，如心率加快、心输出量增加、血压及外周血管阻力下降等。这种体循环血流动力学紊乱，不仅对PHT持续存在起重要作用，而且是钠水潴留、腹水、肝肾综合征、肝肺综合征等出现的重要原因。因此，检测体循环血流动力学变化指标如心输出量与平均动脉压，并计算出外周血管阻力。体循环血流动力学测定，对判断门脉高压症高动力循环、观察某些治疗门脉高压的药物对体循环血流动力学的影响等，均有重要的临床意义。

[综合诊断的评价与展望]

1.临床诊断是门静脉高压症综合诊断的基础。临床诊断为肝硬化者，无论过去有无消化道出血病史，首先应明确有无门静脉高压存在；其次，查明产生门静脉高压的病因及活动度；第三，判断有无出血危险性及其它潜在的并发症。这个诊断程序不仅体现其诊断技术质量的水平，亦为制订患者长期治疗措施、预防并发症、提高生活（存）质量目标的依据。

2.典型的门静脉高压症临床表现为三联征，尤其侧支循环开放具诊断特异性，临床查体时腹壁静脉曲张有提示意义。腹部实时B超检查对诊断侧支开放可提供十分有力的证据；多普勒超声更可显示逼真的图像，并可提供门脉血流动力学参数（门脉血流速度与血流量）。内镜检查可直接看见食管胃底静脉曲张，并显示有无出血危险性。其它影像学如CT、MRI，均可诊断门静脉高压，但耗费较高。简便实用、有效的诊断技术，首选腹部B超和内镜检查。

3.门脉高压症的病因诊断，亦应在临床诊断基础上有的放矢从常见病因着手检查。如肝功能试验、各型肝炎病毒标记物、血吸虫病免疫诊断检测（环卵沉淀、酶联免疫吸附或酶联免疫印迹技术），视需要检查肝癌、胰腺癌、大肠癌标记物，如AFP、γ-GT同工酶、CA19-9、CEA等。B超、CT、MRI对肝前型和肝后型门脉高压病因有很高的定性诊断价值，对各型肝硬化病因也可提供有参考意义的图像。对肝硬化病因诊断确有困难者，可在腹腔镜下作肝穿刺活检，大多可作出明确病因诊断。

4.进行各种检查的目的除证实有无门静脉高压及判明病因外，一个非常现实而且关系患者生命安危的问题，就是预测食管静脉曲张近期有无出血危险性。根据临床、内镜、影像学和门静脉血流动力学提供下列参数和指征，对综合判断有出血危险性是有价值的：

（1）临床指征：Child-PughB（7-9分）或C级（10分以上）、中度以上门脉高压性胃病（PHG）者、内镜治疗（硬化、结扎）前后或两次治疗之间。

（2）内镜发现：曲张静脉宽度>5mm者、形态如串珠样或结节状膨出者、外观色调呈蓝色者，尤其曲张静脉壁上发现红色征者。内镜超声显示食管旁静脉、奇静脉或胃黏膜下层血管扩张者。

（3）超声参数显示：门静脉主干内径>15mm、脐静脉重新开放增粗>5mm或胃左静脉内径>5mm者。彩色多普勒测得门静脉血流量>830ml/min、胃左静脉出现离肝血流且流速增快者。

（4）门静脉压力或门-体侧支压力升高：PVP或HVPG>1.60kPa（12mmHg）为食管曲张静脉破裂的阈值，低于此值很少发生出血，>2.67kPa（20mmHg）为出血高危险性；食管曲张静脉内压>2.67kPa者。无创性核素门-体侧支分流测定，如99mTc-MTBI心肝比值与手术直接测定PVP结果相关系数γ=0.9，有助于预测食管曲张静脉出血和肝性脑病的发生。

上述各种检验预测出血危险性，目前以内镜发现及超声参数最为简便易行，实用性与引用率最高。

5.门静脉高压时的病理生理改变、门脉高压的类型判断、降低门脉压力药物的筛选及疗效评价、外科手术治疗时术式选择及其效果的随访等临床研究，需要借助本文综合介绍的包括侵入性、微创性或无创性技术。目前，虽然无创性影像学检查如实时B超、多普勒超声、CT与MRI和核素显像技术等，已逐渐取替侵入性检查技术，但门静脉压力（PVP）测定和肝静脉压力梯度（HVPG）仍然是最重要的门静脉血流动力学参数，是判断门静脉高压程度最有效指标；HVPG测定是举世公认的药物治疗门脉高压药效评价的金标准；数字减影（DSA）条件下行腹部血管造影（如动脉性门静脉造影），能清晰显示门脉主干及其属支、侧支循环开放与肝内血管分级图像，为外科手术前术式选择、术后了解吻合口通畅情况及有无血栓形成等提供依据。　梁扩寰